職工醫(yī)保門特報銷比例90%，居民醫(yī)保門特報銷比例70%，慢性腎功能衰竭透析治療不設(shè)年度限額。

2025年江蘇鎮(zhèn)江特殊門診檢查項目報銷范圍涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童I型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥、先天性心臟病、甲亢（甲狀腺功能異常）等病種，具體診療方式包括放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療、血液透析、腹膜透析、非透析治療、抗排異治療等。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診并備案后，可按規(guī)定享受門診特殊病報銷待遇，報銷比例和限額因險種和病種而異，部分項目全額報銷，個人自付部分可由個人賬戶或大病保險、醫(yī)療救助等補充保障。

一、門診特殊病病種及診療方式

1. 惡性腫瘤

   • 放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療。
   • 適用險種：職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
   • 有效時限：1年。

2. 慢性腎功能衰竭

   • 血液透析、腹膜透析、非透析治療。
   • 適用險種：職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
   • 有效時限：1年。
   • 透析治療不設(shè)年度費用限額。

3. 嚴(yán)重精神障礙

   • 精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類疾病。
   • 適用險種：職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
   • 有效時限：1年。

4. 其他特殊病種

   • 血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童I型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥、先天性心臟病、甲亢（甲狀腺功能異常）。
   • 適用險種：部分病種僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（如兒童I型糖尿病、兒童孤獨癥、先天性心臟?。?。
   • 有效時限：1-3年不等，到期可續(xù)。

二、報銷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)

1. 職工醫(yī)保門特待遇

   • 門特醫(yī)療費用直接進入個人自付段（與普通門診累計），超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。
   • 慢性腎功能衰竭透析治療、國家規(guī)定的甲類傳染病、嚴(yán)重精神障礙，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后由統(tǒng)籌基金全額支付。
   • 門特與住院共用年度費用限額。

2. 居民醫(yī)保門特待遇

   • 門特醫(yī)療費用直接進入共付段，統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。
   • 慢性腎功能衰竭透析治療不設(shè)年度限額，個人自付部分可享受大病保險補充待遇。
   • 門特與住院共用年度費用限額。

3. 不同險種待遇對比

三、認(rèn)定流程與就醫(yī)管理

1. 認(rèn)定機構(gòu)

   • 門診特殊?。喝卸壖耙陨隙c醫(yī)療機構(gòu)。
   • 門診慢性?。憾壖耙陨隙c醫(yī)療機構(gòu)及定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2. 辦理流程

   由主診醫(yī)師（門診特殊病需?？聘敝魅吾t(yī)師及以上）診斷并填寫申請表，患者攜申請表、診斷材料、醫(yī)?？ǖ戎玲t(yī)院醫(yī)保分中心或經(jīng)辦窗口審核備案，即時生效。

3. 異地就醫(yī)

   長期異地就醫(yī)患者，可憑就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)診療證明，通過郵寄或窗口辦理備案，享受本市門特待遇。

4. 待遇管理

   • 有效期滿需重新評估續(xù)期。
   • 一個自然年度內(nèi)未發(fā)生診療費用的慢性病患者，取消待遇備案標(biāo)識。

2025年鎮(zhèn)江特殊門診檢查項目報銷政策覆蓋面廣、待遇水平高，切實減輕了參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其對重大疾病和慢性病患者提供了有力保障，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和普惠性。