67個(gè)病種納入保障范圍、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例55%、年度支付限額最高10萬元
2025年江西贛州針對(duì)門診特殊病種退休人員的報(bào)銷政策，以病種擴(kuò)容、比例提升、結(jié)算優(yōu)化為核心，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病等67個(gè)病種，退休人員在三級(jí)醫(yī)院門診報(bào)銷比例達(dá)55%，年度支付限額最高10萬元，并實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)免備案直接結(jié)算，顯著減輕慢性病及重癥患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、覆蓋病種與適用范圍
病種范圍
- 基礎(chǔ)病種：包含35類高發(fā)慢性病，如高血壓、冠心病、慢性肝炎，全市統(tǒng)一執(zhí)行。
- 拓展病種：32類由各地動(dòng)態(tài)調(diào)整，贛州將阿爾茨海默病、克羅恩病等納入，覆蓋神經(jīng)退行性疾病及罕見病。
- 特定重癥：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等治療費(fèi)用按住院比例報(bào)銷（85%-95%）。
適用對(duì)象
- 退休職工醫(yī)保參保人員，需完成年度資格認(rèn)證。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退休人員（需滿足繳費(fèi)年限要求）。
二、報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
分級(jí)報(bào)銷比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 在職人員報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 一級(jí)及以下 65% 70% 二級(jí)醫(yī)院 60% 65% 三級(jí)醫(yī)院 55% 60% 注：中醫(yī)藥治療費(fèi)用額外提高5%報(bào)銷比例。 支付限額
- 一類病種（如惡性腫瘤）：年度限額10萬元，超出部分可進(jìn)入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
- 二類病種（如糖尿?。簡蝹€(gè)病種年度限額6000元，多病種疊加限額1.2萬元。
三、申請(qǐng)與結(jié)算流程
資格認(rèn)定
- 需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告或檢驗(yàn)單，填寫《特殊病種門診治療審批表》提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 審核周期縮短至5個(gè)工作日，惡性腫瘤等急重癥可“先享后審”。
費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：持醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)報(bào)銷，自付部分可使用個(gè)人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶支付。
- 手工報(bào)銷：異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需提供發(fā)票、費(fèi)用清單、處方箋，60日內(nèi)提交材料。
四、政策優(yōu)化亮點(diǎn)
家庭共濟(jì)購藥
退休人員個(gè)人賬戶余額可為配偶、子女支付定點(diǎn)藥店的慢性病用藥費(fèi)用，年度共享限額5000元。
異地就醫(yī)便利化
- 住院及門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋90%三級(jí)醫(yī)院，門診慢特病跨省結(jié)算病種擴(kuò)展至12類。
- 惡性腫瘤患者異地放化療無需轉(zhuǎn)診備案。
贛州通過病種動(dòng)態(tài)調(diào)整、報(bào)銷比例分級(jí)、結(jié)算流程簡化三大舉措，構(gòu)建起門診特殊病種退休人員的全周期保障體系。政策側(cè)重向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)患者優(yōu)先選擇社區(qū)醫(yī)院，同時(shí)打通家庭共濟(jì)與異地結(jié)算堵點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“少跑腿、多報(bào)銷”的民生目標(biāo)。