47個(gè)（居民）、43個(gè)（職工）
2025年湖南長(zhǎng)沙特殊門(mén)診（也稱(chēng)門(mén)診慢特病）病種范圍根據(jù)參保類(lèi)型分為兩類(lèi)：居民醫(yī)保覆蓋47個(gè)病種，職工醫(yī)保覆蓋43個(gè)病種，涵蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等需長(zhǎng)期門(mén)診治療的疾病，參保人員可按規(guī)定申請(qǐng)待遇并享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
一、病種數(shù)量與參保類(lèi)型差異
1. 分類(lèi)保障原則
- 居民醫(yī)保：覆蓋47個(gè)門(mén)診慢特病病種，側(cè)重基礎(chǔ)性、普惠性保障，包含部分罕見(jiàn)病及慢性病。
- 職工醫(yī)保：覆蓋43個(gè)特殊病種，報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額通常更高，與職工醫(yī)保整體待遇水平匹配。
2. 參保類(lèi)型待遇對(duì)比表
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 病種數(shù)量 | 43個(gè) | 47個(gè) |
| 覆蓋特點(diǎn) | 報(bào)銷(xiāo)比例高、支付限額高 | 范圍廣，含罕見(jiàn)病及慢性病 |
| 典型病種示例 | 惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異 | 糖尿病伴并發(fā)癥、小胖威利癥 |
二、具體病種分類(lèi)及范圍
1. 重大疾病類(lèi)（門(mén)診特殊疾?。?/h4>- 特點(diǎn)：病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，參照住院管理，不設(shè)單獨(dú)年度支付限額。
- 包含病種：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭（門(mén)診透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝硬化（失代償期）等。
2. 慢性病類(lèi)（門(mén)診慢性?。?/h4>- 特點(diǎn)：病程長(zhǎng)、需長(zhǎng)期用藥，按病種設(shè)季度支付限額，部分病種細(xì)分輕重類(lèi)型。
- 包含病種：
- 心血管疾病：冠心病（含PCI術(shù)后）、高血壓3級(jí)（有心/腦/腎/眼并發(fā)癥）、肺心?。ㄓ倚乃ィ?/li>
- 代謝疾病：糖尿?。ㄆ胀ㄐ?、伴嚴(yán)重并發(fā)癥）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎；
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：帕金森病、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）、癲癇、重癥肌無(wú)力；
- 精神疾病：精神分裂癥、重度抑郁癥；
- 其他：慢性乙型肝炎、肺結(jié)核、塵肺病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
3. 新增及罕見(jiàn)病種（限居民醫(yī)保）
- 新增病種：普拉德-威利綜合征（小胖威利癥）、苯丙酮尿癥（PKU）、中重度銀屑病、肺動(dòng)脈高壓等。
- 細(xì)分病種：糖尿病分為“普通型”和“伴嚴(yán)重并發(fā)癥”，重癥患者報(bào)銷(xiāo)比例提高10%-15%。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 特點(diǎn)：病程長(zhǎng)、需長(zhǎng)期用藥，按病種設(shè)季度支付限額，部分病種細(xì)分輕重類(lèi)型。
- 包含病種：
- 心血管疾病：冠心病（含PCI術(shù)后）、高血壓3級(jí)（有心/腦/腎/眼并發(fā)癥）、肺心?。ㄓ倚乃ィ?/li>
- 代謝疾病：糖尿?。ㄆ胀ㄐ?、伴嚴(yán)重并發(fā)癥）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎；
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：帕金森病、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）、癲癇、重癥肌無(wú)力；
- 精神疾病：精神分裂癥、重度抑郁癥；
- 其他：慢性乙型肝炎、肺結(jié)核、塵肺病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
3. 新增及罕見(jiàn)病種（限居民醫(yī)保）
- 新增病種：普拉德-威利綜合征（小胖威利癥）、苯丙酮尿癥（PKU）、中重度銀屑病、肺動(dòng)脈高壓等。
- 細(xì)分病種：糖尿病分為“普通型”和“伴嚴(yán)重并發(fā)癥”，重癥患者報(bào)銷(xiāo)比例提高10%-15%。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
| 參保類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85%-95% | 5000-80000元 |
| 居民醫(yī)保 | 60%-70% | 2000-50000元 |
2. 有效期與復(fù)審
- 長(zhǎng)期有效病種：惡性腫瘤、器官移植抗排異等重癥疾病，待遇終身有效（80歲以上患者取消復(fù)審）。
- 定期復(fù)審病種：高血壓、糖尿病等慢性病需每2年提交病歷資料復(fù)審，逾期未審待遇自動(dòng)終止。
長(zhǎng)沙特殊門(mén)診政策通過(guò)分類(lèi)保障、擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)流程，為參?；颊咛峁┚珳?zhǔn)醫(yī)療保障。建議符合條件的居民和職工及時(shí)核對(duì)病種目錄，按規(guī)定提交二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明等材料申請(qǐng)待遇，確保醫(yī)保權(quán)益充分落實(shí)。
