2025年廣東珠海門特病檢查項目報銷范圍
2025年廣東珠海門特病檢查項目報銷范圍覆蓋68個病種，不設起付線，支付限額最高可達77000元，支付比例最高可達95%。
珠海市門診特定病種（以下簡稱"門特"）報銷范圍是珠海市醫(yī)療保障體系的重要組成部分，為患有特定慢性病和特殊疾病的參保人提供了重要的醫(yī)療費用保障。以下是2025年廣東珠海門特病檢查項目報銷范圍的詳細介紹：
一、珠海市門診特定病種范圍
1. 病種數(shù)量及分類
珠海市門診特定病種共有68個，其中職工醫(yī)保覆蓋66個。門特劃分為三類：
- 中額費用門特：35種疾病
- 高額費用門特：24種疾病
- 門診專項：9種疾病
2. 具體病種舉例
包括但不限于：結(jié)核病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、惡性腫瘤、腎功能不全、血友病、精神分裂癥、癲癇、重型β-地中海貧血、白內(nèi)障、艾滋病、銀屑病、支氣管哮喘、耐多藥肺結(jié)核、肺動脈高壓、骨髓增生異常綜合征、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、濕性年齡相關性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、脈絡膜新生血管、視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、新冠肺炎出院患者門診康復治療等。
3. 珠海市門診特定病種分類及數(shù)量
| 類別 | 病種數(shù)量 | 代表性疾病 |
|---|---|---|
| 中額費用門特 | 35種 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性乙型肝炎等 |
| 高額費用門特 | 24種 | 惡性腫瘤、腎功能不全、器官移植術后抗排異治療等 |
| 門診專項 | 9種 | 惡性腫瘤化療、惡性腫瘤放療、慢性腎功能不全血透治療等 |
二、珠海市門診特定病種待遇標準
1. 支付限額
中額費用門特：
- 居民醫(yī)保：6000-10000元/年
- 職工醫(yī)保：7200-12000元/年
- 具體限額根據(jù)病種不同有所差異
高額費用門特：
- 居民醫(yī)保：16500-77000元/年
- 職工醫(yī)保：按住院年度支付限額執(zhí)行
- 門診專項：按住院待遇執(zhí)行
2. 支付比例
- 中額費用門特：
報銷比例：60%
- 高額費用門特：
報銷比例：80%
- 門診專項：
- 按住院核準醫(yī)療費用支付比例支付
- 一級醫(yī)院：在職人員94%，退休人員95%
3. 珠海市門診特定病種待遇標準
| 病種類別 | 居民醫(yī)保支付限額 | 職工醫(yī)保支付限額 | 支付比例 |
|---|---|---|---|
| 中額費用門特 | 6000-10000元/年 | 7200-12000元/年 | 60% |
| 高額費用門特 | 16500-77000元/年 | 按住院標準執(zhí)行 | 80% |
| 門診專項 | 按住院標準執(zhí)行 | 按住院標準執(zhí)行 | 按住院標準執(zhí)行 |
三、珠海市門診特定病種認定標準
1. 認定流程
- 1.參保人員攜帶有效身份證件或社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，前往具有門診特定病種服務資格的珠海市定點醫(yī)療機構(gòu)就診
- 2.向具備相關專業(yè)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師提出辦理門診特定病種認定申請
- 3.接診醫(yī)師填寫《門診特定病種待遇認定申請表》
- 4.科室副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師對《申請表》進行復核
- 5.醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務管理部門對《申請表》進行審核認定，并將認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案
2. 認定條件
不同病種有不同的認定標準，例如：
- 慢性乙型肝炎：需符合相應的臨床癥狀、實驗室檢查和影像學檢查結(jié)果
- 丙型肝炎：需HCV RNA陽性
- 高血壓：需符合相應的血壓測量結(jié)果和靶器官損害證據(jù)
- 惡性腫瘤：需有明確的病理診斷或影像學診斷
3. 珠海市門診特定病種認定標準（舉例）
| 病種名稱 | 認定標準 |
|---|---|
| 慢性乙型肝炎 | 符合慢性乙型肝炎的臨床診斷標準，HBV DNA陽性，肝功能異常等 |
| 丙型肝炎 | HCV RNA陽性 |
| 高血壓 | 3次以上不同日期測血壓≥140/90mmHg，近6個月內(nèi)正在口服抗高血壓藥物治療，并伴有靶器官損害 |
| 惡性腫瘤 | 有明確的病理診斷或影像學診斷 |
四、珠海市門診特定病種管理政策
1. 有效期
- 中額費用門特和高額費用門特：一般為2年或6個月不等
- 門診專項：按住院待遇執(zhí)行
2. 續(xù)期規(guī)定
- 參保人員應當在其相應門特有效期屆滿前30日內(nèi)到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理續(xù)期手續(xù)
- 未按照規(guī)定辦理續(xù)期手續(xù)的參保人員，在前一有效期終止后，30日內(nèi)（含第30日）補辦續(xù)期的，自前一有效期滿后次日起享受待遇
- 參保人員在其門特有效期終止后超過30日未辦理門特續(xù)期的，按首次申請辦理
3. 退出機制
有以下情形之一，取消門特待遇享受資格：
- 經(jīng)查實不符合門特病種確認條件的
- 參保人員自享受門特待遇之日起一年內(nèi)未發(fā)生門特醫(yī)療費用的
- 其他應取消門特資格的情形
4. 珠海市門診特定病種管理政策
| 政策項目 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 有效期 | 中額費用門特：2年；高額費用門特：6個月或2年；門診專項：按住院待遇執(zhí)行 |
| 續(xù)期規(guī)定 | 有效期屆滿前30日內(nèi)辦理續(xù)期；30日內(nèi)補辦續(xù)期按自然日計算；超過30日按首次申請辦理 |
| 退出機制 | 不符合門特病種確認條件；一年內(nèi)未發(fā)生門特醫(yī)療費用；其他應取消資格的情形 |
總結(jié)
2025年廣東珠海門特病檢查項目報銷范圍覆蓋68個病種，不設起付線，支付限額最高可達77000元，支付比例最高可達95%。門特分為中額費用門特、高額費用門特和門診專項三類，不同類別的病種有不同的支付限額和支付比例。參保人員需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)認定符合門特病種準入標準方可享受門特待遇，并需在有效期屆滿前辦理續(xù)期手續(xù)。門特待遇資格可能會因不符合確認條件、一年內(nèi)未發(fā)生門特醫(yī)療費用等原因被取消。這一政策為珠海市參保人員提供了重要的醫(yī)療費用保障，特別是對于患有慢性病和特殊疾病的參保人。
