2025年廣東云浮門特退休人員報銷政策
一、覆蓋范圍
云浮市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均可申請門特病待遇，覆蓋惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、地中海貧血、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、嚴(yán)重精神障礙等15類及以上重大疾?。ê略霾》N）。參保人需經(jīng)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并提交門特病認(rèn)定申請，審核通過后憑《門特病待遇認(rèn)定表》在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受報銷，認(rèn)定有效期為2年。
二、報銷比例（退休人員專屬傾斜）
職工醫(yī)保退休人員：
報銷比例高于在職職工，具體按病種及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分：- 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等高費(fèi)用病種：90%-95%（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%、二級90%、三級85%）；
- 高血壓、糖尿病等普通門特病種：85%-90%（基層85%、二級80%、三級75%）；
- 退休人員各等級醫(yī)院自付比例比在職職工低5個百分點（如在職職工三級醫(yī)院自付15%，退休人員三級醫(yī)院自付10%）。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退休人員：
無額外傾斜，按普通城鄉(xiāng)居民標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：- 一類病種（如高血壓、糖尿?。?strong>60%-70%（基層70%、二級65%、三級60%）；
- 二類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥）：70%-80%（三級醫(yī)院80%、二級75%、基層70%）。
三、年度支付限額
職工醫(yī)保退休人員：
- 普通病種：與最高病種限額掛鉤（如最高病種限額8000元，總額8500元）；
- 高費(fèi)用病種：最高6萬元/年（如惡性腫瘤、尿毒癥）；
- 多病種疊加：患兩種以上慢特病，年度限額為“最高病種限額+500元”（如兩個最高病種限額均為8000元，總額8500元）。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退休人員：
- 普通病種：2000-3600元/年（按病種劃分）；
- 高費(fèi)用病種：最高5萬元/年；
- 多病種疊加：每增加一種病種，年度限額提高800元。
四、起付線規(guī)定
- 門特病種不設(shè)起付線（政策范圍內(nèi)費(fèi)用直接按比例報銷）；
- 乙類藥品：需先行自付10%-30%（如靶向藥、特殊免疫制劑），剩余部分再按比例報銷。
五、異地就醫(yī)政策
- 備案要求：異地就醫(yī)需提前通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€下醫(yī)保服務(wù)窗口備案，上傳門特認(rèn)定信息；
- 結(jié)算方式：備案后在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接刷卡報銷（跨省已開通10種門特病種直接結(jié)算，含惡性腫瘤、腎透析）；
- 未備案處理：未備案的異地治療，需在出院后90日內(nèi)持票據(jù)、清單等材料回云浮醫(yī)保局手工報銷，比例降低10個百分點。
六、特殊群體傾斜政策
- 困難群體（低保、特困、返貧致貧人口等）：基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分可享受70%-90%的醫(yī)療救助，年度救助上限提高至20萬元；
- 貧困人口：報銷比例上浮10%，取消年度限額。
七、辦理流程
- 認(rèn)定：到二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷、診斷證明等材料，審核通過后領(lǐng)取《門特病待遇認(rèn)定表》；
- 備案：將認(rèn)定表交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“粵醫(yī)?！毙〕绦騻浒福?/li>
- 結(jié)算：憑醫(yī)?？āⅰ堕T特病待遇認(rèn)定表》在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，僅需支付自付部分。
