7項必備材料
2025年內(nèi)蒙古烏蘭察布市門診特殊病種（門特）申請需提交身份證明、病歷資料、申請表、照片等核心材料，材料齊全且符合標(biāo)準(zhǔn)方可進(jìn)入審核流程。
一、基礎(chǔ)身份材料
身份證件
- 原件及復(fù)印件：申請人需提供本人身份證或戶口簿（未成年人）原件，并提交1份復(fù)印件。
- 社?？?/strong>：需攜帶已激活醫(yī)保功能的社保卡，確?？鏌o破損且信息清晰。
申請表與審批表
- 《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》：由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫并蓋章。
- 《門診治療審批表》：需明確填寫疾病診斷、治療方案及預(yù)期療程。
二、醫(yī)療證明文件
病歷資料
- 出院記錄：近2年內(nèi)的住院病歷，包含入院診斷、治療過程及出院小結(jié)。
- 檢查報告：與疾病相關(guān)的化驗單、影像學(xué)報告（如CT、MRI）、病理報告等。
- 門診記錄：連續(xù)6個月以上的門診就診記錄，體現(xiàn)病情穩(wěn)定性及長期治療需求。
疾病診斷證明
由副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生開具，明確標(biāo)注疾病名稱、分期及治療方案。
三、輔助材料與注意事項
- 照片與其他文件
- 1寸免冠照片：2張近期藍(lán)底或白底照片，背面需標(biāo)注姓名及身份證號。
- 異地就醫(yī)備案證明：異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門出具的備案憑證。
| 材料類型 | 具體要求 | 常見問題 |
|---|---|---|
| 身份證/社?？?/td> | 原件現(xiàn)場核驗，復(fù)印件存檔 | 復(fù)印件模糊、缺頁不予受理 |
| 檢查報告 | 需加蓋醫(yī)院公章 | 報告超過1年需重新開具 |
| 申請表 | 醫(yī)院填寫部分不得涂改 | 未由指定級別醫(yī)師簽字視為無效 |
申請人需確保所有材料真實有效，提交后由醫(yī)保部門在10個工作日內(nèi)完成審核。通過后，門特待遇自審批通過次月起生效，有效期一般為2年，到期前3個月需重新提交材料申請續(xù)期。未通過審核者可補(bǔ)充材料再次申請。