截至2025年，內(nèi)蒙古烏海市門特病種共涵蓋30類，其中惡性腫瘤、糖尿病、器官移植術(shù)后等慢性病及重癥疾病占比超85%。
2025年內(nèi)蒙古烏海市門特（門診特殊慢性病）認(rèn)定范圍嚴(yán)格遵循國家醫(yī)保政策及地方實施細(xì)則，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、器官移植術(shù)后、精神疾病等30類病種，并根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為甲、乙兩類管理，甲類病種報銷比例達(dá)90%以上，乙類病種報銷比例為70%-85%，同時實行年度限額支付制度。
一、門特病種分類及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
甲類門特病種
甲類病種主要為重大疾病及需長期治療的慢性病，包括惡性腫瘤（含白血?。?strong>器官移植術(shù)后（抗排異治療）、尿毒癥（透析治療）、血友病等12類。此類病種認(rèn)定需提供三級醫(yī)院確診證明及近期診療記錄，審核周期為5個工作日。表：甲類門特病種報銷政策對比
病種名稱 年度限額（萬元） 報銷比例 認(rèn)定材料 惡性腫瘤 無上限 90% 病理報告、出院記錄 器官移植術(shù)后 20 95% 手術(shù)證明、免疫抑制劑用藥記錄 尿毒癥 15 92% 透析記錄、腎功能檢測報告 乙類門特病種
乙類病種涵蓋常見慢性病及需持續(xù)干預(yù)的疾病，如糖尿病（伴并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ級及以上）、冠心病、腦卒中后遺癥等18類。認(rèn)定需二級及以上醫(yī)院診斷證明，且病程需滿足規(guī)定時長（如糖尿病需確診1年以上）。表：乙類門特病種管理要求
病種名稱 年度限額（萬元） 報銷比例 復(fù)審周期 特殊要求 糖尿病 0.8 80% 2年 空腹血糖≥7.0mmol/L 高血壓 0.5 75% 3年 血壓持續(xù)≥160/100mmHg 腦卒中后遺癥 1.2 85% 2年 肢體功能障礙評分≥3級
二、門特申請與待遇管理
申請流程
申請人需通過烏海醫(yī)保APP或社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站提交材料，包括身份證、醫(yī)?？?/strong>、疾病診斷證明及近半年內(nèi)檢查報告。審核通過后，門特待遇自次月生效，有效期與復(fù)審周期同步。待遇差異
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人享受的門特待遇存在差異：職工醫(yī)保無起付線，居民醫(yī)保起付線為500元；異地就醫(yī)門特報銷比例降低10個百分點，但惡性腫瘤等甲類病種可申請異地直接結(jié)算。
三、政策動態(tài)與調(diào)整
2025年烏海市新增多發(fā)性硬化、重癥肌無力2類門特病種，并將阿爾茨海默病的年度限額由0.6萬元提高至1萬元。互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診納入門特支付范圍，線上處方費用可按線下標(biāo)準(zhǔn)報銷。
烏海市門特政策通過科學(xué)分類、動態(tài)調(diào)整，有效減輕了慢性病患者及重癥群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的精準(zhǔn)保障功能。
