開(kāi)封市特殊門診待遇自2025年起覆蓋15類慢性病及特殊疾病
2025年開(kāi)封市參保人員可憑確診證明申請(qǐng)特殊門診資格，通過(guò)審核后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)病種的門診費(fèi)用報(bào)銷。待遇有效期為2年，年度內(nèi)累計(jì)支付限額最高達(dá)10萬(wàn)元，具體使用規(guī)則需結(jié)合參保類型及病種分級(jí)確定。
一、申請(qǐng)條件與材料提交
參保狀態(tài)要求
參保人需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月（職工醫(yī)保）或參保狀態(tài)正常（居民醫(yī)保）。
退休人員無(wú)需額外繳費(fèi)，憑身份證及醫(yī)保憑證直接申請(qǐng)。
醫(yī)學(xué)診斷證明
二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的疾病診斷書(shū)及病歷資料。
需明確標(biāo)注符合特殊門診病種目錄（如糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等）。
材料提交流程
線上：通過(guò)“河南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳電子材料，3個(gè)工作日內(nèi)反饋審核結(jié)果。
線下：攜帶原件至開(kāi)封市醫(yī)保經(jīng)辦大廳或參保單位主管部門提交申請(qǐng)。
二、待遇使用規(guī)則與報(bào)銷比例
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保參保人 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人 |
|---|---|---|
| 年度支付限額 | 8-10萬(wàn)元（分病種） | 4-6萬(wàn)元（分病種） |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 1500元/年 | 2000元/年 |
| 報(bào)銷比例 | 85%-95% | 70%-80% |
| 異地就醫(yī) | 備案后比例下調(diào)5% | 備案后比例下調(diào)10% |
費(fèi)用結(jié)算方式
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷醫(yī)保卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按比例扣除個(gè)人支付部分。
非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自行墊付后憑票據(jù)至醫(yī)保部門手工報(bào)銷。
病種分級(jí)管理
甲類病種（如終末期腎病）：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按比例報(bào)銷。
乙類病種（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）：需按年度首次住院標(biāo)準(zhǔn)支付起付金。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與變更
初始選擇
每人每年可選定1家三級(jí)醫(yī)院和2家二級(jí)醫(yī)院作為固定結(jié)算單位。
開(kāi)封市中心醫(yī)院、河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院等首批23家機(jī)構(gòu)開(kāi)通特殊門診服務(wù)。
變更規(guī)則
每季度首月開(kāi)放變更通道，需通過(guò)“開(kāi)封醫(yī)保”微信公眾號(hào)提交申請(qǐng)。
急診搶救或手術(shù)期間需轉(zhuǎn)院的，可臨時(shí)突破定點(diǎn)限制，但需5日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。
四、注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題
待遇中斷情形：連續(xù)欠費(fèi)超3個(gè)月或提供虛假材料將取消資格，已報(bào)銷費(fèi)用追回。
年度限額結(jié)轉(zhuǎn)：未使用額度不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，但多病種參保人可合并計(jì)算限額。
政策咨詢渠道：撥打0371-12393醫(yī)保服務(wù)熱線或前往各區(qū)醫(yī)保服務(wù)站。
特殊門診政策通過(guò)精準(zhǔn)保障重大疾病患者的長(zhǎng)期治療需求，減輕了參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議符合條件的市民及時(shí)提交材料，合理規(guī)劃就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇，以最大化利用醫(yī)保權(quán)益。