38種病種+3類必備條件
2025年廣西來(lái)賓市特殊門(mén)診（門(mén)診特殊慢性病）辦理需同時(shí)滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)三大核心條件，具體涵蓋38種慢性病及重癥疾病，申請(qǐng)時(shí)需提交規(guī)范材料并通過(guò)審核。
一、基本辦理?xiàng)l件
1. 參保資格要求
- 身份類型：來(lái)賓市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 異地參保：異地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案，方可在來(lái)賓市申請(qǐng)。
2. 病種范圍限定
納入管理的38種病種分為以下類別（部分常見(jiàn)病種舉例）：
- 慢性病：高血壓病（高危組）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
- 重癥疾病：惡性腫瘤門(mén)診治療、腎透析、器官移植抗排異治療、血友病等。
- 新增病種：肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病、重度抑郁癥、中度及以上支氣管哮喘等。
3. 醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
需符合《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，例如：
- 糖尿病：需提供糖化血紅蛋白≥6.5% 或空腹血糖≥7.0mmol/L的檢測(cè)報(bào)告，及并發(fā)癥證明（如視網(wǎng)膜病變、腎功能不全）。
- 冠心病：需提供冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性報(bào)告或冠脈CTA顯示狹窄≥50%，并伴隨心電圖異常。
二、申請(qǐng)材料清單
1. 通用基礎(chǔ)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ㄔ皬?fù)印件；代辦需額外提供代辦人身份證。 |
| 申請(qǐng)表 | 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)表》，需二級(jí)以上醫(yī)院?？漆t(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院公章。 |
| 病史資料 | 近兩年門(mén)診病歷、住院出院小結(jié)、疾病證明書(shū)復(fù)印件。 |
| 確診檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的特異性檢查結(jié)果（如腫瘤病理報(bào)告、腎功能指標(biāo)檢測(cè)等）。 |
2. 部分病種特需材料
| 病種 | 必要材料（*為核心憑證） |
|---|---|
| 高血壓?。ǜ呶＝M） | *非同日三次血壓記錄（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）；*心電圖或心臟彩超提示左室肥大。 |
| 惡性腫瘤門(mén)診治療 | *病理檢查或細(xì)胞學(xué)報(bào)告；CT/MRI/PET-CT等影像學(xué)報(bào)告。 |
| 精神分裂癥 | *陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分；腦電圖或頭顱CT排除器質(zhì)性病變。 |
三、辦理流程與時(shí)限
1. 申報(bào)渠道
- 線下辦理：到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>提交材料，由醫(yī)院初審后上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。
- 線上辦理：通過(guò)“廣西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”“廣西醫(yī)保APP”或微信公眾號(hào)上傳電子版材料，支持即時(shí)辦結(jié)（部分病種）。
2. 審核與結(jié)果
- 初審：定點(diǎn)醫(yī)院5個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核。
- 復(fù)審：醫(yī)保部門(mén)組織專家評(píng)審，10-20個(gè)工作日反饋結(jié)果，通過(guò)后發(fā)放《門(mén)診特殊慢性病治療卡》。
3. 待遇生效與復(fù)審
- 有效期：多數(shù)病種長(zhǎng)期有效，部分需定期復(fù)審（如高血壓、糖尿病每2年復(fù)審一次；耐藥性結(jié)核病每2年重新評(píng)估）。
- 復(fù)審材料：需提交近期檢查報(bào)告和病情進(jìn)展說(shuō)明，未按時(shí)復(fù)審將暫停待遇。
四、醫(yī)保報(bào)銷待遇
1. 報(bào)銷比例與限額
| 參保類型 | 報(bào)銷比例（一級(jí)醫(yī)院/三級(jí)醫(yī)院） | 年度支付限額（舉例） |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% / 70% | 糖尿病：7000元；惡性腫瘤：6萬(wàn)元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% / 50% | 糖尿?。?000元；惡性腫瘤：4萬(wàn)元 |
2. 就醫(yī)管理規(guī)則
- 定點(diǎn)選擇：需在來(lái)賓市1-2家定點(diǎn)醫(yī)院或特殊藥品零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，異地就醫(yī)需提前備案。
- 費(fèi)用結(jié)算：憑治療卡在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分；未定點(diǎn)或材料不全需自費(fèi)后申請(qǐng)手工報(bào)銷。
符合條件的參保人通過(guò)規(guī)范申請(qǐng)，可顯著降低長(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。建議申請(qǐng)前通過(guò)“來(lái)賓市醫(yī)保局官網(wǎng)”或撥打12393醫(yī)保熱線確認(rèn)最新政策細(xì)節(jié)，確保材料齊全、流程無(wú)誤。