二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師審核、近3個(gè)月病史資料
2025年遼寧本溪參保人員辦理門診特殊病種需通過資質(zhì)審核、材料提交、醫(yī)保審批等流程，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥等32種慢性病及重大疾病，享受門診治療費(fèi)用專項(xiàng)報(bào)銷待遇。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
適用人群
- 本溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員。
- 確診疾病需符合《遼寧省門診特殊病種目錄》，包含惡性腫瘤放化療、腎透析、器官移植抗排異治療等。
病種分類
- 慢性病：高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥等（年度限額內(nèi)報(bào)銷）。
- 重大疾病：惡性腫瘤、血友病等（按住院比例報(bào)銷）。
二、所需材料清單
基礎(chǔ)材料
- 身份證明：參保人身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。
- 病史資料：近3個(gè)月內(nèi)出院記錄、門診病歷、化驗(yàn)單、影像檢查報(bào)告等（需加蓋醫(yī)院公章）。
專用表格
《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請表》：由二級以上定點(diǎn)醫(yī)院主治及以上職稱醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
補(bǔ)充材料
- 近期免冠照片：1寸彩色照片2張（部分地區(qū)要求）。
- 診斷證明：需包含疾病名稱、分期及治療方案（如腫瘤需注明放化療周期）。
三、辦理流程詳解
醫(yī)院初審
- 攜帶病史資料至二級以上醫(yī)院專科門診就診，由醫(yī)生評估是否符合特病標(biāo)準(zhǔn)。
- 填寫申請表并提交醫(yī)院醫(yī)保辦審核，3個(gè)工作日內(nèi)完成初審。
醫(yī)保部門復(fù)審
- 通過初審后，將材料提交至參保地醫(yī)保中心。
- 醫(yī)保部門5-10個(gè)工作日內(nèi)完成審批，通過后發(fā)放特殊病種門診醫(yī)療證（“紅本”）。
待遇生效與使用
- 審批通過次月起享受待遇，門診費(fèi)用直接結(jié)算。
- 結(jié)算周期為360天，起付線1300元/年，封頂線30萬元。
| 醫(yī)院級別 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 封頂線（萬元） |
|---|---|---|---|
| 社區(qū)/一級醫(yī)院 | 0 | 85%-90% | 30 |
| 二級醫(yī)院 | 400 | 80%-85% | 30 |
| 三級醫(yī)院 | 800 | 75%-80% | 30 |
四、常見問題與注意事項(xiàng)
材料時(shí)效性
- 病史資料需為近3個(gè)月內(nèi)出具，診斷證明有效期不超過90天。
- 檢查報(bào)告若超過6個(gè)月，需重新檢測。
異地辦理
- 異地居住人員可委托家屬代辦，需提供委托書及代辦人身份證。
- 異地醫(yī)院材料需經(jīng)本溪醫(yī)保中心備案。
待遇調(diào)整
- 病情變化需重新提交材料審核，否則按原病種待遇執(zhí)行。
- 年度復(fù)審時(shí)若未達(dá)標(biāo)，將暫停特病資格。
門診特殊病種辦理需嚴(yán)格遵循“先審批、后治療”原則，建議提前咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦或撥打0414-12393確認(rèn)材料細(xì)節(jié)。持“紅本”就醫(yī)可直接減免費(fèi)用，年度內(nèi)超起付線部分按比例報(bào)銷，顯著減輕長期用藥及治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
