2025年福建泉州共有37種城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種（簡稱“門特病”），涵蓋慢性病、罕見病及兒童專科疾病。這些病種由福建省醫(yī)療保障局統(tǒng)一規(guī)定，并結(jié)合泉州市政策細(xì)化管理，旨在為長期門診治療需求的參保人員提供醫(yī)療費用保障。
一、門特病種分類與覆蓋范圍
基礎(chǔ)病種（與職工醫(yī)保共用）：
- 惡性腫瘤化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療等29種，涵蓋重大疾病及慢性病。
- 高血壓、糖尿病等常見病種設(shè)置分級報銷比例，基層醫(yī)療機構(gòu)報銷可達94%。
地方增補病種（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保獨有）：
兒童先天性心臟病、學(xué)生意外傷害、兒童康復(fù)治療、地中海貧血、塵肺病5種，針對性覆蓋青少年及職業(yè)群體特殊需求。
時效性分類：
病種類型 有效期 示例病種 過渡期病種 截至 2025 年1 月31 日 甲狀腺功能減退、慢性腎功能不全等 8種 非長期治療病種 單次登記≤3 個月 白內(nèi)障門診手術(shù)治療、危重病搶救 兒童關(guān)聯(lián)病種 截止 14 周歲 兒童先天性心臟病、兒童康復(fù)治療 長期有效病種 長期 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等 29 種
二、政策執(zhí)行要點
待遇認(rèn)定流程：
參保人員需在二級及以上醫(yī)院由主治醫(yī)師填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，經(jīng)醫(yī)院審核后，可通過閩政通APP或線下醫(yī)保服務(wù)站提交備案。
就醫(yī)定點規(guī)則：
- 市內(nèi)就醫(yī)：不限定醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量；
- 市外就醫(yī)：每病種指定1-2家定點機構(gòu)，且非異地長期居住人員需選擇二級及以上醫(yī)院，年度內(nèi)不得變更。
報銷標(biāo)準(zhǔn)差異：
- 三級甲等醫(yī)院：報銷比例88%，封頂6000元；
- 基層醫(yī)療機構(gòu)：報銷比例達94%，封頂同為6000元。
三、特殊病種管理細(xì)則
用藥與診療范圍：
根據(jù)《福建省醫(yī)療保障局2024年第117號文》，各病種醫(yī)保支付范圍明確（如白內(nèi)障手術(shù)限定13項診療項目），超出范圍但與治療直接相關(guān)的藥品可臨時納入。
兒童病種特殊性：
兒童先天性心臟病的待遇認(rèn)定有效期至參保人14周歲，期間可享受長期醫(yī)保支付。
動態(tài)調(diào)整機制：
政策有效期至2028年1月31日，根據(jù)國家醫(yī)保目錄調(diào)整同步更新。
四、常見問題解答
是否需每年重新認(rèn)定？
長期有效病種無需年審，過渡期或短期病種需按有效期重新申請。
多病種就醫(yī)如何結(jié)算？
需對不同病種處方分開結(jié)算，避免影響待遇享受。
異地就醫(yī)如何指定醫(yī)院？
非長期居住人員需選擇二級及以上醫(yī)院，且每病種最多2家。
福建泉州2025年的門特病政策通過分類管理、分級報銷和定點限制，平衡了醫(yī)療資源利用與患者便利性。參保人員需關(guān)注病種有效期、就醫(yī)機構(gòu)選擇及報銷流程，確保合規(guī)享受待遇。政策執(zhí)行細(xì)節(jié)可通過泉州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或“福建醫(yī)療保障”微信公眾號查詢。
