47個病種，70%報銷比例，1-3年復(fù)審期限
2025年湖南株洲門特病（門診慢特病）辦理需滿足參保狀態(tài)正常、病種在目錄內(nèi)、診斷符合標(biāo)準(zhǔn)三大核心條件，部分病種可通過“免申即享”自動認(rèn)定，其他病種需提交材料申請，待遇不設(shè)起付線，限額內(nèi)按70%報銷。
一、參保基本條件
參保身份
需為株洲市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險正常參保人員，參保關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)時待遇資格互認(rèn)。繳費(fèi)狀態(tài)
按規(guī)定足額繳納當(dāng)年度醫(yī)保費(fèi)，欠費(fèi)或暫停參保期間不享受門特病待遇。
二、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
2025年覆蓋47個病種，包括惡性腫瘤、高血壓病3級（有并發(fā)癥）、糖尿?。ㄓ胁l(fā)癥）、冠心病、腦血管意外后遺癥、血友病、精神分裂癥等，具體可通過醫(yī)保局官網(wǎng)查詢完整目錄。診斷標(biāo)準(zhǔn)
需符合全省統(tǒng)一的疾病診斷規(guī)范，例如：- 高血壓病3級：收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，且合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一；
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，且合并心、腎、眼、神經(jīng)等并發(fā)癥之一。
“免申即享”試點
2025年5月30日起，冠心病PCI術(shù)后、惡性腫瘤放化療等病種實現(xiàn)系統(tǒng)自動提取住院記錄認(rèn)定待遇，無需手動申請；其他病種仍需提交材料。
三、申請材料與流程
必備材料
- 醫(yī)保電子憑證或身份證、社?？?；
- 《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（醫(yī)院蓋章）；
- 病歷資料（住院記錄、檢查報告等）。
辦理渠道
- 線下：株洲市民中心醫(yī)保窗口（天元區(qū)神農(nóng)大道399號）或定點醫(yī)院慢特病窗口，法定工作日辦理；
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP上傳材料，系統(tǒng)智能預(yù)審30分鐘反饋結(jié)果。
審核時限
常規(guī)申請20個工作日內(nèi)辦結(jié)，“免申即享”病種實時認(rèn)定，審核通過后次日生效。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
| 項目 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 報銷比例 | 限額內(nèi)統(tǒng)一按70% 報銷，不設(shè)起付線。 |
| 支付限額 | 按月管理，140元-5000元/月（如糖尿病月限額約300元，惡性腫瘤月限額5000元）。 |
| 復(fù)審期限 | 多數(shù)病種2-3年，部分慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）為3年，罕見?。ㄈ缪巡。?年。 |
| 異地就醫(yī) | 省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算，跨省就醫(yī)需提前備案，報銷比例不變。 |
五、注意事項
- 材料真實性：虛假診斷或偽造材料將納入征信記錄，涉嫌騙保者追究法律責(zé)任；
- 待遇疊加：同時患多種門特病的，年度支付限額按最高病種限額+500元計算；
- 咨詢渠道：株洲市醫(yī)保局電話0731-28681499，或通過“株洲醫(yī)?！惫娞柌樵冞M(jìn)度。
2025年株洲門特病政策通過“免申即享”簡化流程、擴(kuò)大病種覆蓋，切實減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)。參保人可根據(jù)自身病情，通過線上或線下渠道申請，確保材料齊全、診斷明確，及時享受醫(yī)保報銷待遇。
