10個(gè)工作日內(nèi)完成辦理，80%-70%報(bào)銷(xiāo)比例，1000-6000元年度限額
湖北天門(mén)市門(mén)診特病辦理是參保人員享受特殊疾病醫(yī)療保障的重要途徑，2025年辦理流程包括線上申報(bào)和線下申報(bào)兩種方式，需要準(zhǔn)備身份證明、申請(qǐng)表和醫(yī)療證明等材料，通過(guò)專家鑒定后可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、門(mén)診特病辦理流程
線上申報(bào)流程 參保人員可通過(guò)"湖北醫(yī)療保障"微信小程序、"湖北醫(yī)療保障"支付寶小程序、湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)個(gè)人網(wǎng)廳等線上渠道辦理。具體操作為：點(diǎn)擊"在線辦理"欄下"門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定"，按提示選擇病種并上傳住院病案首頁(yè)、出院記錄、入院記錄及檢查報(bào)告等相關(guān)資料，自助完成門(mén)診特病待遇申報(bào)。
線下申報(bào)流程 為保障參保人員門(mén)診特病病種申報(bào)資料即時(shí)上傳系統(tǒng)，方便歸檔和查閱，按就近便民原則：
- 城鎮(zhèn)職工申報(bào)門(mén)診特病病種待遇，可至市政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口申報(bào)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)中心窗口進(jìn)行申報(bào)；
- 城鄉(xiāng)居民申報(bào)門(mén)診特病病種待遇，原則上需到參保屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)中心窗口進(jìn)行申報(bào)，由經(jīng)辦人員將相關(guān)資料上傳至湖北省國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。
二、門(mén)診特病辦理所需材料
基本材料清單 辦理門(mén)診特病需準(zhǔn)備以下基本材料：
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；
- 門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表；
- 近三年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷和相關(guān)檢查資料。
特殊病種補(bǔ)充材料 對(duì)于部分特殊病種，還需提供特定醫(yī)療證明材料：
病種類別 | 補(bǔ)充材料要求 | 材料時(shí)效性 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、手術(shù)記錄 | 近三年內(nèi) |
慢性腎功能衰竭 | 腎功能檢查、透析記錄 | 近三年內(nèi) |
器官移植術(shù)后 | 移植手術(shù)記錄、術(shù)后用藥方案 | 近三年內(nèi) |
病毒性肝炎 | HBV-DNA或HCV-RNA檢查結(jié)果、肝功能檢查 | 近三年內(nèi) |
腦血管病后遺癥 | CT/MRI檢查結(jié)果、病程記錄 | 近三年內(nèi) |
三、門(mén)診特病病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 門(mén)診特殊疾病類別 天門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特病分為兩大類別，共49種疾?。?/li>
疾病類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|
門(mén)診特殊疾病 | 11種 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療 | 不復(fù)審或5年 |
門(mén)診慢性疾病 | 38種 | 糖尿病、高血壓、病毒性肝炎、腦血管病后遺癥 | 不復(fù)審或2-5年 |
- 醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn) 天門(mén)市門(mén)診特病待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
參保類型 | 支付比例 | 年度限額范圍 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 80% | 1000-6000元或統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 | 10個(gè)工作日 |
居民醫(yī)保 | 70% | 1000-6000元或統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 | 10個(gè)工作日 |
四、門(mén)診特病復(fù)審管理
復(fù)審病種及對(duì)象 天門(mén)市對(duì)設(shè)定了復(fù)審期限的門(mén)診特病病種需進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審病種主要包括：病毒性肝炎、腦血管病后遺癥、慢性骨髓炎、結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病、甲狀腺功能異常等6種病種，復(fù)審期限為2年。復(fù)審對(duì)象為2023年10月1日以前享受上述6種門(mén)診特病待遇的參保人員。
復(fù)審流程及要求 復(fù)審流程主要包括申請(qǐng)、受理、鑒定和確認(rèn)四個(gè)環(huán)節(jié)：
- 申請(qǐng)：參保人或其委托人可通過(guò)各醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行申請(qǐng)，提交申請(qǐng)表及所需病歷、檢查等相關(guān)資料；
- 受理：各醫(yī)保經(jīng)辦窗口收到申請(qǐng)后，查驗(yàn)申請(qǐng)人的門(mén)診特病信息，核查申報(bào)病種與病歷診斷是否相符。材料不齊全的，一次性告知需補(bǔ)正材料；
- 鑒定：市醫(yī)療保障服務(wù)中心在集中復(fù)審期內(nèi)每月底組織醫(yī)保專家進(jìn)行集中復(fù)審；
- 確認(rèn)：復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。未在規(guī)定時(shí)間提交復(fù)審申請(qǐng)的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。
復(fù)審資料包括：
- 《天門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇復(fù)審認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 身份證復(fù)印件；
- 2023年10月1日以后二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)住院資料及相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，未住院治療的可提供門(mén)診病歷及相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，并按要求加蓋就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
湖北天門(mén)市門(mén)診特病政策為長(zhǎng)期患病的參保人員提供了重要的醫(yī)療保障，通過(guò)便捷的線上和線下辦理渠道，參保人員可以及時(shí)申請(qǐng)并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，有效減輕了特殊疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障的可及性和公平性。
