《職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（寧醫(yī)保發(fā)〔2022〕43號）、《關(guān)于進(jìn)一步完善和落實(shí)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施意見》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕63號）、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法》
門診慢特病（慢性病與特殊疾?。┦怯绊懢用耖L期健康的重要問題，為減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，寧夏銀川市建立了規(guī)范的門診特病申請與認(rèn)定機(jī)制。申請門診特病待遇需依據(jù)自治區(qū)及銀川市現(xiàn)行醫(yī)保政策，提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明材料和身份信息，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，方可享受相應(yīng)的門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。整個(gè)流程強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)依據(jù)的充分性、材料的完整性與認(rèn)定的規(guī)范性，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂煤突颊邫?quán)益有效保障。
一、政策依據(jù)與病種范圍
申請門診特病前，需明確所申請病種是否在銀川市醫(yī)保部門公布的門診慢特病病種目錄內(nèi)。2025年，銀川市執(zhí)行寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)一的門診慢特病管理政策，病種覆蓋廣泛，主要分為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大類別。
政策文件依據(jù) 銀川市門診特病的申請、認(rèn)定、待遇支付等均依據(jù)自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)布的規(guī)范性文件。主要政策包括《職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（寧醫(yī)保發(fā)〔2022〕43號），該辦法優(yōu)化了職工醫(yī)保門診保障結(jié)構(gòu)，將更多慢性病納入保障范圍；以及《關(guān)于進(jìn)一步完善和落實(shí)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施意見》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕63號），重點(diǎn)加強(qiáng)“兩病”門診保障?！?strong>寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法》是各類門診特病管理的總綱性文件，統(tǒng)一了全區(qū)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和流程。
病種分類與目錄 銀川市的門診慢特病分為多個(gè)等級，不同等級對應(yīng)不同的報(bào)銷比例和年度支付限額。常見病種包括：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等。具體病種目錄可通過“我的寧夏”APP或銀川市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢。
待遇差異對比 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在門診特病待遇上存在差異，主要體現(xiàn)在起付線、報(bào)銷比例和年度限額。以下為常見病種的待遇對比示例：
| 病種 | 醫(yī)保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷比例（%） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 高血壓（Ⅱ、Ⅲ級） | 職工醫(yī)保 | 200 | 70 | 3000 |
| 高血壓（Ⅱ、Ⅲ級） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 400 | 60 | 2000 |
| 糖尿病 | 職工醫(yī)保 | 200 | 70 | 4000 |
| 糖尿病 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 400 | 60 | 2500 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 職工醫(yī)保 | 200 | 80 | 150000 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 400 | 70 | 100000 |
二、申請所需核心材料
申請門診特病需準(zhǔn)備齊全的材料，確保認(rèn)定過程順利。材料的真實(shí)性與完整性直接關(guān)系到申請能否通過。
身份與醫(yī)保憑證 申請人需提供有效的身份證原件及復(fù)印件，以及社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證。對于代辦情況，還需提供代辦人身份證及委托書。
醫(yī)學(xué)診斷證明材料 這是申請的核心，必須由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。材料包括：
- 近期的住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章），需包含完整的入院記錄、出院小結(jié)、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。
- 若無住院史，可提供門診病歷原件及復(fù)印件，并附上近一年內(nèi)的相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，如心電圖、CT/MRI影像報(bào)告、病理報(bào)告、生化檢驗(yàn)單等，用以證明病情符合門診特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 特定病種需提供專項(xiàng)證明，如惡性腫瘤需提供病理診斷報(bào)告，器官移植需提供手術(shù)記錄和抗排異治療方案。
申請表格 需填寫《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病資格認(rèn)定申請表》，該表可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦大廳領(lǐng)取，也可在官網(wǎng)下載。表格需由經(jīng)治醫(yī)生填寫病情摘要并簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核蓋章。
三、申請流程與注意事項(xiàng)
了解材料后，需掌握正確的申請路徑和關(guān)鍵細(xì)節(jié)，避免因流程錯(cuò)誤導(dǎo)致申請失敗。
申請途徑 申請人可選擇兩種方式：一是通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，由醫(yī)院醫(yī)保辦受理材料并進(jìn)行初審，符合條件的上傳至醫(yī)保系統(tǒng)；二是前往銀川市各級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳現(xiàn)場提交材料。
認(rèn)定與結(jié)果查詢 材料提交后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行審核認(rèn)定，一般在15-20個(gè)工作日內(nèi)完成。申請人可通過“我的寧夏”APP、寧夏政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線查詢認(rèn)定結(jié)果。
有效期限與復(fù)審門診特病資格并非終身有效。部分病種如高血壓、糖尿病等有效期為三年，到期需重新提交材料復(fù)審；而惡性腫瘤、器官移植等重大疾病資格有效期更長，通常為五年或長期有效，但仍需按要求進(jìn)行年度校驗(yàn)。資格生效后，患者可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡享受門診報(bào)銷待遇。
申請門診特病是保障慢性病患者持續(xù)治療、減輕經(jīng)濟(jì)壓力的重要途徑。2025年，銀川市在門診慢特病管理上持續(xù)優(yōu)化，通過明確的政策依據(jù)、清晰的材料清單和便捷的申請流程，不斷提升醫(yī)保服務(wù)的可及性與公平性?；颊邞?yīng)主動(dòng)了解自身權(quán)益，及時(shí)準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)診斷證明等必要材料，按規(guī)定程序申請，確保門診特病待遇落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)疾病的長期規(guī)范管理。
