起付標準500元、報銷比例75%、年度最高支付限額20萬元
2025年，江蘇宿遷市對已辦理門診慢特病待遇的退休人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，實行按病種分類管理，統(tǒng)一設(shè)置起付標準為500元，政策范圍內(nèi)費用報銷比例為75%，一個自然年度內(nèi)最高支付限額為20萬元，有效減輕長期慢性病患者的醫(yī)療負擔。
一、政策背景與適用對象
隨著人口老齡化加劇，退休人員慢性病患病率持續(xù)上升，為切實保障參保人員基本醫(yī)療需求，宿遷市醫(yī)保局在2025年進一步優(yōu)化門診慢特病保障機制，重點向退休人員傾斜，提升待遇水平，簡化認定流程，擴大病種范圍。
- 適用人群界定
享受本政策的退休人員需同時滿足以下條件：已辦理職工基本醫(yī)療保險退休手續(xù)、正常享受職工醫(yī)保待遇、經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)確診并備案納入門診慢特病管理目錄。
| 人員類別 | 是否適用本政策 | 備注 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保退休人員 | 是 | 含機關(guān)、企事業(yè)單位退休人員 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退休人員 | 否 | 適用城鄉(xiāng)居民慢病政策 |
| 未辦理退休手續(xù)在職人員 | 否 | 按在職人員慢病政策執(zhí)行 |
| 靈活就業(yè)退休人員 | 是 | 需持續(xù)繳納醫(yī)保至規(guī)定年限 |
- 病種范圍與分類
2025年宿遷市門診慢特病共納入45個病種，分為三大類，實行分類管理、動態(tài)調(diào)整。
| 病種類別 | 包含病種示例 | 年度支付限額 | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 一類（重大慢性?。?/td> | 尿毒癥透析、器官移植抗排異、惡性腫瘤放化療 | 30萬元 | 85% |
| 二類（普通慢特病） | 高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、冠心病 | 20萬元 | 75% |
| 三類（一般慢性?。?/td> | 慢性支氣管炎、甲狀腺功能異常、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 8萬元 | 65% |
退休人員在二類病種中可同時申報兩種，一類病種不設(shè)數(shù)量限制，三類限報一種。
- 認定流程與材料
參保退休人員可通過“江蘇醫(yī)保云”APP或定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請，需提供近三年病歷資料、檢查報告及診斷證明。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在15個工作日內(nèi)完成審核，通過后即時享受待遇。
二、待遇享受與結(jié)算方式
- 起付標準與報銷計算
起付標準為年度累計500元，即在一個自然年度內(nèi)，先由個人支付500元相關(guān)醫(yī)療費用，超出部分進入報銷。報銷金額=（政策范圍內(nèi)費用 - 起付線 - 自費項目）× 報銷比例。
例如：退休人員張某年度內(nèi)因糖尿病門診花費12000元，其中自費藥2000元，政策范圍內(nèi)費用為10000元。其可報銷金額為：(10000 - 500) × 75% = 7125元。
- 定點就醫(yī)與聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
參保人須在宿遷市公布的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥，實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，無需墊付后報銷。異地安置退休人員可通過備案，在居住地定點機構(gòu)享受同等待遇。
- 藥品與診療項目目錄
報銷范圍嚴格限定在國家和江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準內(nèi)。部分高值藥品需執(zhí)行“雙通道”管理，可通過醫(yī)院或指定藥店購買并結(jié)算。
三、政策優(yōu)化與服務(wù)提升
- 待遇銜接與疊加政策
退休人員同時符合門診慢特病和普通門診統(tǒng)籌待遇的，優(yōu)先享受慢特病報銷，剩余費用可繼續(xù)使用普通門診額度，年度總限額不疊加，但保障層次更清晰。
- 動態(tài)調(diào)整與監(jiān)督機制
醫(yī)保部門每年評估政策運行情況，根據(jù)基金承受能力、疾病譜變化等因素，適時調(diào)整病種范圍、起付標準和報銷比例。同時加強智能監(jiān)控，防范虛假診療、過度開藥等違規(guī)行為。
- 信息化服務(wù)支持
推廣“醫(yī)保電子憑證”應(yīng)用，實現(xiàn)線上申報、查詢、結(jié)算全流程服務(wù)。設(shè)立慢病管理專窗，為高齡、行動不便退休人員提供上門認定、送藥到家等便民舉措。
2025年宿遷市門診慢特病政策在保障退休人員基本醫(yī)療需求方面邁出堅實一步，通過明確起付標準、提高報銷比例、設(shè)定合理最高支付限額，構(gòu)建起多層次、可持續(xù)的門診保障體系，切實提升老年群體的健康獲得感與幸福感。
