300-5000元。2025年云南怒江州門(mén)診特殊病（簡(jiǎn)稱"門(mén)特"）辦理成功后，參保人員可在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受特殊醫(yī)療待遇，包括起付線300-600元、報(bào)銷(xiāo)比例50%-90%、年度最高支付限額5000元至與住院合并計(jì)算，具體待遇根據(jù)參保類(lèi)型（職工或居民）、疾病種類(lèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別而異，同時(shí)支持跨省直接結(jié)算和個(gè)人賬戶共濟(jì)使用。

一、門(mén)特病種范圍與辦理流程

1. 門(mén)特病種分類(lèi) 怒江州門(mén)特分為門(mén)診特殊病和門(mén)診慢性病兩大類(lèi)，覆蓋多種重大疾病和慢性疾病。

   表：怒江州門(mén)特病種分類(lèi)及復(fù)審期限

   病種類(lèi)型	病種數(shù)量	代表病種	復(fù)審期限
   門(mén)診特殊病	6種	惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療	部分免于復(fù)審，部分5年復(fù)審一次
   門(mén)診慢性病	26種	冠心病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等	部分免于復(fù)審，部分3年復(fù)審一次

2. 門(mén)特辦理流程 門(mén)特辦理需經(jīng)過(guò)診斷申報(bào)、資格評(píng)審和待遇享受三個(gè)環(huán)節(jié)。

   （1）申報(bào)時(shí)間：每年1月至3月為集中申報(bào)期，錯(cuò)過(guò)集中期的可隨時(shí)申報(bào)。

   （2）診斷要求：

   • 特殊病：需到三級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷
   • 慢性病：需到二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷

   （3）申報(bào)材料：申報(bào)表及病種診斷資料，交就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

   （4）評(píng)審流程：每年4月由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)學(xué)專(zhuān)家集中評(píng)審，符合條件的從審批通過(guò)次月起享受待遇。

二、門(mén)特使用方式與報(bào)銷(xiāo)政策

1. 職工醫(yī)保門(mén)特待遇 怒江州職工醫(yī)保門(mén)特待遇根據(jù)病種類(lèi)型有所不同。

   表：怒江州職工醫(yī)保門(mén)特待遇標(biāo)準(zhǔn)

   待遇類(lèi)型	起付標(biāo)準(zhǔn)	報(bào)銷(xiāo)比例	年度限額
   門(mén)診特殊病	600元（與住院起付分開(kāi)計(jì)算）	與住院報(bào)銷(xiāo)比例相同	與住院年度最高支付限額合并計(jì)算
   門(mén)診慢性病	300元	80%	單一病種2000元，多病種最高5000元
   特殊情況（慢性腎衰、重性精神病）	無(wú)起付線	90%	與住院年度最高支付限額合并計(jì)算

2. 居民醫(yī)保門(mén)特待遇 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)特待遇與職工醫(yī)保有所區(qū)別。

   表：怒江州居民醫(yī)保門(mén)特待遇標(biāo)準(zhǔn)

   待遇類(lèi)型	起付標(biāo)準(zhǔn)	報(bào)銷(xiāo)比例	年度限額
   門(mén)診特殊病	按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行	按住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行	與住院年度最高支付限額合并計(jì)算
   門(mén)診慢性病	300元	80%	單一病種2000元，多病種最高5000元
   普通門(mén)診	無(wú)	50%	年度累計(jì)不超過(guò)400元

3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別差異 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例存在差異。

   表：怒江州職工醫(yī)保普通門(mén)診待遇（按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別）

   醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	起付標(biāo)準(zhǔn)	在職職工報(bào)銷(xiāo)比例	退休人員報(bào)銷(xiāo)比例
   一級(jí)及以下	30元	60%	65%
   二級(jí)	60元	55%	60%
   三級(jí)	90元	50%	55%

三、定點(diǎn)就醫(yī)與結(jié)算管理

1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇 門(mén)特就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理，參保人員需選擇特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)特定點(diǎn)。

   （1）特殊病患者：選擇1-2家二級(jí)及以上非營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) （2）慢性病患者：選擇1-2家公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)） （3）注意事項(xiàng)：在藥店或非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)

2. 結(jié)算方式 門(mén)特費(fèi)用結(jié)算分為即時(shí)結(jié)算和手工報(bào)銷(xiāo)兩種方式。

   （1）即時(shí)結(jié)算：參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)特費(fèi)用，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分。

   （2）手工報(bào)銷(xiāo)：不支持即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員需全額墊付，后憑以下材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)：

   • 門(mén)診機(jī)打發(fā)票原件
   • 雙處方
   • 病歷本復(fù)印件（有電子處方的不需要提供）

3. 用藥管理 門(mén)特用藥有嚴(yán)格規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須執(zhí)行《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病、慢性病用藥報(bào)銷(xiāo)范圍》。

   （1）處方量：每次用藥量不超過(guò)2個(gè)月 （2）超范圍用藥：超報(bào)銷(xiāo)范圍、超用藥量規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付 （3）服務(wù)窗口：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置門(mén)特服務(wù)窗口，方便患者就醫(yī)

四、跨省就醫(yī)結(jié)算

1. 跨省直接結(jié)算病種 2025年，怒江州參保人員可享受10種門(mén)特病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)。

   表：可跨省直接結(jié)算的門(mén)特病種

   原有5種	新增5種
   高血壓	慢性阻塞性肺疾病
   糖尿病	類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
   惡性腫瘤門(mén)診放化療	冠心病
   尿毒癥透析	病毒性肝炎
   器官移植術(shù)后抗排異治療	強(qiáng)直性脊柱炎

2. 跨省結(jié)算條件 （1）資格認(rèn)定：參保人需經(jīng)門(mén)特待遇資格認(rèn)定 （2）異地備案：需進(jìn)行異地就醫(yī)備案 （3）機(jī)構(gòu)開(kāi)通：就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需開(kāi)通相應(yīng)病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)

3. 查詢方式 （1）資格查詢：登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App，在"異地備案"服務(wù)專(zhuān)區(qū)—"異地就醫(yī)更多查詢"—"門(mén)慢特資格"查詢 （2）政策查詢：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App查詢參保地門(mén)特跨省直接結(jié)算政策 （3）機(jī)構(gòu)查詢：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App查詢異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)通情況

五、個(gè)人賬戶共濟(jì)使用

1. 共濟(jì)范圍 怒江州實(shí)施門(mén)診共濟(jì)政策后，參保職工個(gè)人賬戶可由配偶、子女、父母共濟(jì)使用。

   （1）使用范圍：

   • 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用
   • 定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產(chǎn)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用
   • 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)

   （2）使用規(guī)則：優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶，余額為0后，再使用授權(quán)人個(gè)人賬戶余額

2. 綁定方式 （1）線下綁定：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳辦理（需帶身份證、醫(yī)保憑證） （2）線上綁定：通過(guò)"云南醫(yī)保"微信小程序辦理 （3）綁定流程：打開(kāi)"云南醫(yī)保"微信小程序，點(diǎn)擊首頁(yè)【個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定申請(qǐng)】，填寫(xiě)使用人信息并簽署承諾書(shū)

2025年云南怒江州門(mén)特政策為參?；颊咛峁┝巳妗⒈憬莸尼t(yī)療保障服務(wù)，通過(guò)科學(xué)分類(lèi)管理、合理報(bào)銷(xiāo)比例、便捷結(jié)算方式和跨省直接結(jié)算等措施，有效減輕了特殊病和慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員只需按規(guī)定辦理門(mén)特資格、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、遵守用藥管理規(guī)定，即可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，同時(shí)個(gè)人賬戶共濟(jì)政策的實(shí)施進(jìn)一步提高了醫(yī)保基金使用效率，讓更多家庭成員受益。