身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件、近期免冠彩色照片、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、相關(guān)病歷資料（包括住院病歷、門診病歷）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
辦理門診特殊病種待遇認(rèn)定是江蘇揚(yáng)州參保人員享受特定慢性病或重大疾病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的重要前提。在2025年，揚(yáng)州市持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，對(duì)門診特病的申請(qǐng)材料和流程進(jìn)行了明確規(guī)范。申請(qǐng)人需準(zhǔn)備齊全的個(gè)人身份與醫(yī)保憑證、權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整醫(yī)學(xué)證明材料，并填寫標(biāo)準(zhǔn)化的申請(qǐng)表格，以確保認(rèn)定過(guò)程順利高效，及時(shí)獲得相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
一、 門診特病認(rèn)定基礎(chǔ)信息
了解門診特殊病種的基本概念和適用范圍是申請(qǐng)的第一步。這有助于申請(qǐng)人明確自身病情是否符合政策覆蓋范疇。
定義與目的門診特殊病種是指臨床診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高，且主要在門診進(jìn)行治療的慢性病或重大疾病。設(shè)立此制度旨在減輕參保人員長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>
適用人群 揚(yáng)州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，其所患疾病屬于揚(yáng)州市公布的門診特病病種目錄內(nèi)的，均可按規(guī)定申請(qǐng)認(rèn)定。
常見(jiàn)病種范圍 揚(yáng)州市的門診特病目錄涵蓋多種疾病，例如：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦卒中后遺癥、重癥精神病（如精神分裂癥、雙相情感障礙）等。具體病種及細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)年醫(yī)保部門最新公布為準(zhǔn)。
二、 辦理流程與核心材料詳解
完成認(rèn)定需遵循既定流程，并準(zhǔn)備真實(shí)、完整、有效的申請(qǐng)材料。
申請(qǐng)流程概覽 通常流程為：選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) → 準(zhǔn)備申請(qǐng)材料 → 提交至指定窗口（一般為具備認(rèn)定資格的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳）→ 醫(yī)保部門組織專家審核 → 審核通過(guò)后發(fā)放認(rèn)定結(jié)果通知 → 享受相應(yīng)待遇。
身份與醫(yī)保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件：用于核實(shí)申請(qǐng)人身份信息。
- 社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件：確認(rèn)參保狀態(tài)和醫(yī)保信息，是享受待遇的必要憑證。
醫(yī)學(xué)證明材料 這是認(rèn)定的核心，需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，確保診斷的權(quán)威性。
- 疾病診斷證明：由主治醫(yī)師開(kāi)具，明確診斷結(jié)論。
- 相關(guān)病歷資料：包括完整的住院病歷（如有）、門診病歷，詳細(xì)記錄病情發(fā)展、診療過(guò)程。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告單：如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI等）、血液化驗(yàn)單等，提供客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持診斷。
申請(qǐng)表格
《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：此為標(biāo)準(zhǔn)化表格，需如實(shí)、完整填寫個(gè)人信息、疾病信息、申請(qǐng)病種等，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室和醫(yī)生簽字蓋章確認(rèn)。
三、 材料準(zhǔn)備要點(diǎn)與常見(jiàn)問(wèn)題對(duì)比
準(zhǔn)確理解材料要求，避免因材料問(wèn)題導(dǎo)致申請(qǐng)延誤。
| 對(duì)比項(xiàng) | 正確做法/要求 | 錯(cuò)誤做法/常見(jiàn)問(wèn)題 | 意義 |
|---|---|---|---|
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 必須為二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和病歷資料。 | 使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)醫(yī)院的資料。 | 確保診斷的權(quán)威性和準(zhǔn)確性，符合醫(yī)保政策規(guī)定。 |
| 病歷資料完整性 | 提供能完整支持診斷結(jié)論的連續(xù)性病歷，特別是住院病歷的首頁(yè)、出院小結(jié)、關(guān)鍵檢查報(bào)告。 | 只提供零散的幾張檢查單，缺乏系統(tǒng)病歷。 | 完整的病歷是專家審核判斷是否符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵依據(jù)。 |
| 申請(qǐng)表填寫 | 信息準(zhǔn)確、字跡清晰，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定部門（如醫(yī)保辦）蓋章。 | 信息填寫錯(cuò)誤、涂改，或缺少醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。 | 確保申請(qǐng)流程的規(guī)范性和有效性，缺少蓋章可能導(dǎo)致申請(qǐng)無(wú)效。 |
| 照片要求 | 提供近期（通常指6個(gè)月內(nèi)）免冠彩色證件照。 | 使用陳舊照片或生活照。 | 用于制作相關(guān)證件或系統(tǒng)存檔，保證信息一致性。 |
下一年度的具體要求可能會(huì)根據(jù)政策微調(diào)，建議申請(qǐng)前通過(guò)揚(yáng)州市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站、官方公眾號(hào)或服務(wù)熱線進(jìn)行最終確認(rèn)。申請(qǐng)人應(yīng)盡早準(zhǔn)備材料，確保所有文件真實(shí)有效，以便順利通過(guò)審核，及時(shí)享受到應(yīng)有的門診特病醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。
