在克拉瑪依市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算；選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要治療機(jī)構(gòu)，按病種享受相應(yīng)醫(yī)保支付待遇；年度內(nèi)按規(guī)定頻次復(fù)審資格。
2025年，新疆克拉瑪依市參保人員在成功辦理門診慢特病待遇資格認(rèn)定后，可在全市范圍內(nèi)已開通相關(guān)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)?；颊咝璩直救擞行У纳鐣?huì)保障卡或激活的醫(yī)保電子憑證，在選定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診療和購藥，符合規(guī)定的費(fèi)用將按病種對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例和支付限額由醫(yī)?；鹬Ц?，個(gè)人僅需支付自付部分。為確保待遇持續(xù)有效，參保人須關(guān)注資格有效期，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成復(fù)審。
一、 門診慢特病待遇使用基礎(chǔ)
資格認(rèn)定與定點(diǎn)選擇 參保人員需先通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成門診慢特病病種的資格認(rèn)定。認(rèn)定通過后，系統(tǒng)將記錄參保人的病種信息。患者需在克拉瑪依市內(nèi)選擇一家具備相應(yīng)病種服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要治療機(jī)構(gòu)（部分病種或政策允許多選）。該機(jī)構(gòu)將負(fù)責(zé)患者的日常診療、用藥和費(fèi)用結(jié)算。
就醫(yī)與結(jié)算流程 患者在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證。醫(yī)生開具處方或檢查單后，收費(fèi)處將自動(dòng)識(shí)別其門診慢特病身份，對(duì)符合該病種目錄內(nèi)的藥品、檢查、治療項(xiàng)目等費(fèi)用進(jìn)行分類結(jié)算。醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算，個(gè)人支付剩余費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)，無需先墊付再報(bào)銷。
待遇享受范圍與限制 并非所有在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可報(bào)銷。只有經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病病種相關(guān)的、在醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）范圍內(nèi)的必要醫(yī)療費(fèi)用，且在規(guī)定的支付限額內(nèi)，才能享受報(bào)銷。超出病種治療范圍或目錄外的費(fèi)用需個(gè)人自費(fèi)。
二、 政策要點(diǎn)與操作細(xì)節(jié)
病種目錄與支付標(biāo)準(zhǔn) 克拉瑪依市執(zhí)行新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。不同病種的年度支付限額、報(bào)銷比例（或自付比例）、用藥及檢查范圍均有差異。例如，高血壓、糖尿病等常見慢性病與惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等費(fèi)用較高的病種，其待遇水平顯著不同。
常見門診慢特病種待遇對(duì)比表（示例）
病種 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例（在職） 報(bào)銷比例（退休） 主要用藥/治療范圍 高血壓 3,000 70% 75% 常用降壓藥、基礎(chǔ)檢查 糖尿病 4,000 70% 75% 降糖藥、胰島素、血糖監(jiān)測(cè) 惡性腫瘤門診治療 200,000 75% 80% 化療、靶向、免疫治療藥物 腎透析 120,000 80% 85% 透析費(fèi)、相關(guān)藥品 器官移植術(shù)后抗排異 150,000 80% 85% 抗排異藥物 復(fù)審與資格管理門診慢特病資格并非終身有效。多數(shù)病種設(shè)有有效期（如兩年或三年），到期前需按規(guī)定進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審?fù)ǔＰ枰峁┙诘牟∏樵\斷資料，以確認(rèn)疾病仍處于需要長(zhǎng)期門診治療的狀態(tài)。未按時(shí)復(fù)審或復(fù)審未通過，醫(yī)保系統(tǒng)將暫停其待遇。
異地就醫(yī)與特殊情形 對(duì)于需要異地就醫(yī)的門診慢特病患者，需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，在備案地開通了門診慢特病直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可持卡（碼）直接結(jié)算。若在非直接結(jié)算機(jī)構(gòu)就醫(yī)，則需先行墊付，再憑票據(jù)回克拉瑪依醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷，流程相對(duì)繁瑣。
門診慢特病政策的實(shí)施，極大減輕了克拉瑪依市患有長(zhǎng)期慢性病、特殊疾病參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了就醫(yī)便利性。參保人應(yīng)充分了解自身病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇規(guī)則及復(fù)審要求，規(guī)范就醫(yī)行為，確保醫(yī)?；?/strong>得到合理使用，切實(shí)維護(hù)自身權(quán)益。
