12類28個病種
2025年江蘇連云港城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種（門特）覆蓋范圍明確納入12類28個病種及對應(yīng)治療方式，符合條件的患者可享受專項醫(yī)療保障待遇，覆蓋藥品及診療費用按規(guī)定比例報銷。
一、門特病種及覆蓋范圍
病種分類與數(shù)量
連云港門特范圍涵蓋12類疾病大類，細分至28個具體病種，包括糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等需長期治療的慢性病或重大疾病。治療方式與藥品目錄
門特待遇覆蓋與疾病相關(guān)的診療項目、檢查費用及藥品費用，具體藥品目錄以江蘇省基本醫(yī)?！叭齻€目錄”（藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）為基礎(chǔ)。例如：- 糖尿病：胰島素、口服降糖藥（如二甲雙胍、格列美脲）等；
- 高血壓：鈣通道阻滯劑、ACEI類藥物等；
- 惡性腫瘤：化療藥物、靶向治療藥物等。
| 病種大類 | 覆蓋藥品類型 | 報銷比例 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 胰島素、口服降糖藥 | 70%（乙類藥自付10%） |
| 高血壓 | 降壓藥 | 70%（乙類藥自付10%） |
| 惡性腫瘤 | 化療藥物、免疫制劑 | 按住院比例 |
- 定點醫(yī)療機構(gòu)限制
門特待遇僅限醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）報銷比例更高，部分特殊藥品需經(jīng)專科醫(yī)師審核。
二、待遇實施規(guī)則
起付標(biāo)準與限額
門特治療暫不設(shè)起付線，年度最高支付限額與普通住院費用共用，具體限額根據(jù)醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算動態(tài)調(diào)整。乙類藥品自付規(guī)則
使用乙類藥品時，患者需先自付10%費用，剩余部分按比例報銷。例如：某乙類藥單價100元，自付10元后，按70%報銷，實際患者支付10+（90×30%）=37元。動態(tài)調(diào)整機制
門特病種及藥品目錄隨國家醫(yī)保目錄更新同步調(diào)整，2025年新增部分創(chuàng)新藥及罕見病用藥，具體以醫(yī)保局公示為準。
連云港門特政策通過精準覆蓋高發(fā)慢性病與重癥，顯著減輕患者長期用藥負擔(dān)。參保人員需注意，實際報銷以定點醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)結(jié)算為準，建議就診前通過醫(yī)保服務(wù)平臺或醫(yī)療機構(gòu)窗口確認目錄覆蓋詳情。
