職工醫(yī)保門診慢特病自付比例為15%，居民醫(yī)保為30%；10種高額費用病種職工自付10%，居民自付20%。
2025年甘肅慶陽特殊門診自付比例根據(jù)最新政策，職工醫(yī)保參保人員門診慢特病費用，政策范圍內(nèi)個人自付比例為15%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員自付比例為30%；對血友病、惡性腫瘤等10種醫(yī)療費用高、負擔(dān)重的特殊病種，職工和居民自付比例分別降至10%和20%，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金年度支付限額按病種分類管理，待遇享受周期以自然年度計算，新舊政策自2025年1月1日起平穩(wěn)銜接。
一、政策背景與調(diào)整目標(biāo) 甘肅慶陽門診慢特病政策依據(jù)省級統(tǒng)一部署，結(jié)合本地疾病譜、基金承受能力和群眾需求動態(tài)調(diào)整，旨在擴大保障范圍、提高補償比例、切實減輕患者門診醫(yī)療費用負擔(dān)，確保參保職工和居民公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。
二、報銷比例詳解
普通病種報銷比例
- 職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用報銷85%，個人自付15%。
- 居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用報銷70%，個人自付30%。
- 不設(shè)起付線，報銷范圍涵蓋藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等目錄內(nèi)費用。
特殊高額病種報銷比例
- 血友病、惡性腫瘤門診治療、白血病等10種病種，職工報銷90%，自付10%；居民報銷80%，自付20%。
- 年度支付限額顯著高于普通病種，部分病種可達8萬元。
三、病種范圍與年度限額 門診慢特病分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（慶陽本地4種），按病種設(shè)定年度支付限額，職工普遍高于居民，復(fù)審期1年至長期不等。下表選取部分典型病種展示：
病種名稱 | 職工報銷比例/自付比例 | 居民報銷比例/自付比例 | 職工年度限額（元） | 居民年度限額（元） | 復(fù)審期（年） |
|---|---|---|---|---|---|
糖尿病伴有并發(fā)癥 | 85%/15% | 70%/30% | 5000-7000 | 3000-5000 | 長期 |
高血壓（高危） | 85%/15% | 70%/30% | 5000 | 3000 | 長期 |
冠心病 | 85%/15% | 70%/30% | 5000 | 3000 | 5 |
慢性腎功能衰竭 | 85%/15% | 70%/30% | 10000 | 10000 | 長期 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 90%/10% | 80%/20% | 8000-10000 | 8000-10000 | 3-5 |
血友病 | 90%/10% | 80%/20% | 60000 | 60000 | 長期 |
血液透析 | 90%/10% | 80%/20% | 80000 | 80000 | 長期 |
器官移植抗排異治療 | 90%/10% | 80%/20% | 80000 | 80000 | 長期 |
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Ⅱ類） | 85%/15% | 70%/30% | 5000 | 3000 | 2 |
銀屑?。á蝾悾?/p> | 85%/15% | 70%/30% | 5000 | 3000 | 2 |
四、特殊病種政策 10種高額費用病種包括血友病、惡性腫瘤門診治療、白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等，報銷比例更高、年度限額更大，大幅減輕重特大疾病患者經(jīng)濟負擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保政策對弱勢群體的精準(zhǔn)保障。
五、待遇調(diào)整與趨勢 2025年起，慶陽門診慢特病政策實現(xiàn)全省統(tǒng)一，病種認定、支付比例、限額標(biāo)準(zhǔn)全面規(guī)范，新舊病種平穩(wěn)過渡，待遇享受周期以自然年度計算，多病種參保人員可疊加享受最高限額加500元，未來有望進一步擴大病種范圍、提高保障水平。
甘肅慶陽2025年特殊門診自付比例政策科學(xué)合理，兼顧公平與效率，普通病種與高額病種差異化保障，切實減輕參保群眾門診醫(yī)療費用負擔(dān)，為全市職工和居民提供更加堅實、可持續(xù)的醫(yī)保支撐。
