目前，江蘇揚(yáng)州的康復(fù)科產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目普遍不能使用醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。
江蘇揚(yáng)州的醫(yī)保政策主要覆蓋住院分娩等生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，對于產(chǎn)后在康復(fù)科進(jìn)行的盆底康復(fù)、形體恢復(fù)等非疾病治療性康復(fù)項(xiàng)目，通常被視為非必需的保健或改善性服務(wù)，因此醫(yī)保基金不予支付 。盡管有建議提出應(yīng)將產(chǎn)后康復(fù)納入醫(yī)保以支持生育政策 ，但現(xiàn)行規(guī)定尚未將此類項(xiàng)目納入門診或住院報(bào)銷范圍。
一、 揚(yáng)州醫(yī)保對生育相關(guān)費(fèi)用的覆蓋情況
住院分娩費(fèi)用 揚(yáng)州市的基本醫(yī)保已覆蓋住院分娩的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，參保孕產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)很輕，部分情況下可實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)“零”負(fù)擔(dān) 。這主要針對的是分娩過程本身產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。
產(chǎn)前檢查費(fèi)用 職工基本醫(yī)保已建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，可以報(bào)銷普通門診費(fèi)用 。但產(chǎn)前檢查通常有特定的定額補(bǔ)助或打包報(bào)銷政策，與常規(guī)門診報(bào)銷不同，具體額度需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。
產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用 產(chǎn)后為恢復(fù)身體功能（如盆底肌功能）而進(jìn)行的康復(fù)科治療，目前未被納入揚(yáng)州市醫(yī)保的常規(guī)報(bào)銷目錄。這類服務(wù)多在門診進(jìn)行，且被歸類為產(chǎn)后保健，而非疾病治療。
二、 醫(yī)保報(bào)銷范圍與康復(fù)項(xiàng)目的界定
醫(yī)保支付的基本原則醫(yī)保基金主要用于支付符合規(guī)定的、必要的、基礎(chǔ)的醫(yī)療費(fèi)用。其報(bào)銷范圍有明確的目錄，通常優(yōu)先保障疾病診斷和治療。產(chǎn)后康復(fù)雖有益于健康，但常被視為超出基本醫(yī)療范疇的延伸服務(wù)。
康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保的現(xiàn)狀 國家層面已將部分功能性康復(fù)評定和治療項(xiàng)目（如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等）納入醫(yī)保支付范圍 ，但這主要針對腦卒中、工傷等導(dǎo)致的功能障礙。針對產(chǎn)后生理恢復(fù)的康復(fù)科項(xiàng)目，在揚(yáng)州尚未被明確列入可報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目清單。
揚(yáng)州本地政策動(dòng)態(tài) 揚(yáng)州市會(huì)發(fā)布年度醫(yī)保民生實(shí)事項(xiàng)目 ，并可能調(diào)整報(bào)銷政策。雖然有擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)和康復(fù)報(bào)銷范圍的建議 ，但截至目前，公開信息顯示產(chǎn)后康復(fù)仍未被納入 。
以下表格對比了揚(yáng)州醫(yī)保對不同產(chǎn)后相關(guān)服務(wù)的報(bào)銷情況：
服務(wù)項(xiàng)目 | 是否屬于疾病治療 | 是否在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi) | 主要政策依據(jù) |
|---|---|---|---|
住院分娩 | 是（生育過程） | 是 | 住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策，可實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)“零”負(fù)擔(dān) |
產(chǎn)前檢查 | 是（孕期保?。?/p> | 是（有特定補(bǔ)助或門診統(tǒng)籌） | 城鄉(xiāng)居民/職工醫(yī)保孕產(chǎn)婦保健政策 |
康復(fù)科產(chǎn)后康復(fù) (如盆底肌訓(xùn)練) | 否（功能恢復(fù)/保健） | 否 | 未列入現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷目錄，被視為非必需保健服務(wù) |
雖然江蘇揚(yáng)州的醫(yī)保體系為孕產(chǎn)婦提供了住院分娩等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的保障，但針對產(chǎn)后在康復(fù)科進(jìn)行的系統(tǒng)性康復(fù)治療，目前尚不能使用醫(yī)保卡進(jìn)行報(bào)銷。市民如需此類服務(wù)，需做好自費(fèi)準(zhǔn)備。建議直接咨詢揚(yáng)州市醫(yī)療保障局或就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科，以獲取最準(zhǔn)確、最新的報(bào)銷信息。
