68個(gè)病種納入保障范圍
2025年青海省果洛藏族自治州執(zhí)行全省統(tǒng)一門(mén)診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）政策，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、優(yōu)化結(jié)算流程，切實(shí)減輕慢性病和特殊疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與核心調(diào)整
統(tǒng)一保障標(biāo)準(zhǔn)
自2025年1月1日起，青海省全面執(zhí)行門(mén)特病種目錄全省統(tǒng)一，果洛州同步實(shí)施。原地方性政策整合為I類(lèi)（全省統(tǒng)一63個(gè)病種）和II類(lèi)（地方增補(bǔ)5個(gè)病種），共計(jì)68個(gè)病種，涵蓋慢性病、罕見(jiàn)病及重癥疾病。重點(diǎn)病種保障升級(jí)
對(duì)惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血液透析等10類(lèi)高費(fèi)用病種，報(bào)銷(xiāo)比例顯著提升：- 職工醫(yī)保：由80%提高至90%；
- 居民醫(yī)保：由70%提高至80%。
二、門(mén)特病種覆蓋范圍
常見(jiàn)慢性病
- 高血壓、糖尿病、冠心病等26類(lèi)38個(gè)病種納入保障，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一為70%。
- 新增強(qiáng)直性脊柱炎、肺動(dòng)脈高壓等近年高發(fā)疾病。
特殊重癥與罕見(jiàn)病
病種分類(lèi) 代表性病種 報(bào)銷(xiāo)比例（職工/居民） 惡性腫瘤 放化療、靶向治療 90%/80% 器官移植 抗排異治療 90%/80% 罕見(jiàn)病 脊髓性肌萎縮癥（SMA） 80%/70% 終末期腎病 血液透析、腹膜透析 90%/80%
三、報(bào)銷(xiāo)政策與結(jié)算方式
起付標(biāo)準(zhǔn)與限額
- 無(wú)起付線(xiàn)：門(mén)特費(fèi)用與住院共用年度限額，不單獨(dú)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 異地就醫(yī)：備案后可直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例與本地一致。
數(shù)字化服務(wù)升級(jí)
- 電子處方流轉(zhuǎn)：原紙質(zhì)處方結(jié)算的10個(gè)病種（如腦血管疾病后遺癥）轉(zhuǎn)為線(xiàn)上平臺(tái)購(gòu)藥，實(shí)現(xiàn)“一站式結(jié)算”。
- 跨省直接結(jié)算：持社?？ㄔ诙c(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，系統(tǒng)自動(dòng)完成報(bào)銷(xiāo)。
四、申辦流程與材料要求
認(rèn)定條件
- 需提供近兩年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等。
- 罕見(jiàn)病需額外提交基因檢測(cè)或?qū)？漆t(yī)院確診材料。
辦理渠道
- 線(xiàn)上：通過(guò)“青海醫(yī)?！盇PP提交電子材料，5個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 線(xiàn)下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口申報(bào)。
2025年青海果洛門(mén)特政策通過(guò)病種擴(kuò)容、比例提升和服務(wù)優(yōu)化，構(gòu)建了更完善的醫(yī)療保障網(wǎng)。患者需及時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，合理利用線(xiàn)上服務(wù)，確保待遇應(yīng)享盡享。
