68種病種，職工最高報銷90%，居民最高80%
2025年福建南平門診慢特病參保人員在完成待遇認定后，可憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在定點醫(yī)療機構享受報銷待遇，涵蓋68種病種，報銷比例根據病種和參保類型分檔，職工最高90%、居民最高80%，支持線上線下就醫(yī)結算及異地就醫(yī)備案。
一、政策核心內容
1. 病種范圍與待遇標準
- 病種數量：統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工病種至68種，新增風濕性關節(jié)炎、痛風、潰瘍性結腸炎等常見慢性病。
- 報銷比例：
- 10個高費用病種（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、惡性腫瘤門診治療）：職工報銷90%，居民報銷80%；
- 其他病種：職工報銷70%-85%，居民報銷60%-75%。
- 支付限額：
病種 城鄉(xiāng)居民年度限額 城鎮(zhèn)職工年度限額 血友病 6萬元 8萬元 血液透析 8萬元 10萬元 器官移植抗排異治療 - 8萬元
2. 生效時間與復審管理
- 生效時間：非定額病種備案后即時享受；定額病種每月1-20日申請，次月生效。
- 復審要求：高血壓、糖尿病等長期有效；血友病、再生障礙性貧血等3年復審；惡性腫瘤放化療5年復審，期滿需重新提交病歷資料。
二、辦理流程與渠道
1. 申請方式與材料
| 申請類型 | 適用病種 | 辦理渠道 | 辦理時限 | 材料要求 |
|---|---|---|---|---|
| 線上智能申報 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療 | “閩政通APP”或“福建醫(yī)療保障”小程序“即申即享”模塊 | 即時辦結 | 無需額外材料（系統(tǒng)自動匹配醫(yī)院診斷編碼） |
| 線上常規(guī)申報 | 所有病種 | 閩政通APP、國家醫(yī)保服務平臺APP/小程序 | 18個工作日 | 身份證、社?？?、二級及以上醫(yī)院病歷（近2年）、《門診慢特病認定申請表》（醫(yī)生簽字蓋章） |
| 線下申請 | 所有病種 | 醫(yī)保經辦機構、駐醫(yī)院醫(yī)保服務站 | 18個工作日 | 同線上常規(guī)申報材料（原件），需現場提交并加蓋醫(yī)院公章 |
2. 辦理步驟
- 線上辦理：登錄平臺→選擇“門診慢特病病種申請”→上傳材料→查詢進度（18個工作日內反饋）→打印待遇認定書。
- 線下辦理：到指定窗口提交材料→審核通過后系統(tǒng)備案→次月起享受待遇。
三、待遇使用與結算
1. 就醫(yī)結算方式
- 定點醫(yī)療機構：需選擇二級及以上定點醫(yī)院，直接刷卡結算，系統(tǒng)自動扣除自費部分。
- 購藥要求：憑定點醫(yī)院處方在定點零售藥店購藥，納入報銷范圍。
- 異地就醫(yī)：
- 省內異地：無需備案，直接結算；
- 跨省異地：通過“閩政通APP”提前備案，10種特病（如尿毒癥透析、惡性腫瘤）支持直接結算。
2. 報銷流程
- 就診時：出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，定點機構實時結算，個人支付自付部分；
- 未直接結算：需保存發(fā)票、費用清單、病歷，到醫(yī)保經辦機構申請手工報銷，6個月內提交有效。
四、注意事項
1. 材料規(guī)范
- 病歷資料需為二級及以上醫(yī)院出具，住院病歷需加蓋公章，復印件無效；
- 《門診慢特病認定申請表》需主治醫(yī)師簽字并經醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
2. 政策動態(tài)調整
病種范圍、報銷比例等將根據醫(yī)?；鹎闆r動態(tài)優(yōu)化，可通過“福建醫(yī)療保障”小程序或熱線12393查詢最新信息。
參保人員可通過線上線下多渠道便捷辦理門診慢特病待遇認定，備案后按規(guī)定在定點機構享受高比例報銷，有效減輕長期用藥及治療負擔。建議定期關注復審時間，確保待遇持續(xù)有效。
