1-3個(gè)工作日（符合條件且資料齊全的認(rèn)定申請(qǐng)）
2025年青海西寧門診特殊病種使用需先通過資格認(rèn)定，參保人員憑二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診費(fèi)用報(bào)銷，報(bào)銷比例根據(jù)病種類型和參保身份（職工/居民醫(yī)保）有所差異，一類病種年度限額最高可達(dá)10萬元，二類病種限額3000-5000元。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 參保要求
- 職工醫(yī)保：正常繳費(fèi)且賬戶有效，無欠費(fèi)記錄。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：持續(xù)參保，按年繳費(fèi)，無斷繳情形。
- 重點(diǎn)救助對(duì)象：符合民政部門認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的低保、特困人員等，可疊加享受醫(yī)療救助。
2. 病種分類
青海省實(shí)行統(tǒng)一病種目錄，分為兩類：
| 病種類型 | 包含疾病 | 職工醫(yī)保年度限額 | 居民醫(yī)保年度限額 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 一類病種 | 惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、血友病 | 5萬-10萬元 | 3萬-8萬元 | 需提供病理報(bào)告或手術(shù)記錄 |
| 二類病種 | 高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、冠心病、肝硬化、癲癇、慢性阻塞性肺疾病 | 3000-5000元 | 2000-4000元 | 需長(zhǎng)期用藥記錄及病情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) |
二、申請(qǐng)流程與材料
1. 申請(qǐng)流程
（1）領(lǐng)取表格：到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《青海省門診特殊病慢性病鑒定表》。
（2）病情鑒定：由?？浦髦吾t(yī)師填寫病歷摘要、檢查結(jié)果，醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章（精神病、結(jié)核病需?？漆t(yī)院鑒定）。
（3）提交材料：將表格及相關(guān)資料交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或授權(quán)醫(yī)院窗口，15-30個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
（4）享受待遇：審核通過后發(fā)放《特殊病種門診醫(yī)療證》，次月起可在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
2. 必備材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？◤?fù)印件、近期2寸彩色證件照1張。
- 醫(yī)療證明：
- 住院患者：近3年內(nèi)住院病歷首頁(yè)、出院記錄、關(guān)鍵檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告）。
- 門診患者：連續(xù)2年以上門診病歷、用藥記錄、檢查報(bào)告單（如血糖、血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）。
- 專項(xiàng)材料：惡性腫瘤需病理報(bào)告，腎透析需治療方案，器官移植需手術(shù)記錄。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
1. 報(bào)銷比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 起付線 | 乙類藥品自付比例 |
|---|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 70%-80% | 50%-70% | 400元 | 10% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 75%-85% | 60%-75% | 300元 | 10% |
| 一級(jí)醫(yī)院/社區(qū) | 80%-90% | 70%-80% | 200元 | 5% |
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑社?？?醫(yī)保電子憑證直接刷卡結(jié)算，只需支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地備案，選擇聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，未備案則降低10%-20%。
- 手工報(bào)銷：未直接結(jié)算的費(fèi)用，需在出院后3個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過后15個(gè)工作日內(nèi)到賬。
四、注意事項(xiàng)
1. 動(dòng)態(tài)管理
- 復(fù)審要求：一類病種每2年復(fù)審一次，二類病種每1年復(fù)審一次，需提交近期檢查報(bào)告，未復(fù)審將暫停待遇。
- 病種疊加：同時(shí)患兩種以上特殊病，按最高限額病種+1000元計(jì)算（如同時(shí)患糖尿病和冠心病，限額為5000元+1000元=6000元）。
2. 違規(guī)處理
- 嚴(yán)禁冒名就醫(yī)、虛假申報(bào)，違者將追回違規(guī)費(fèi)用并暫停醫(yī)保待遇，情節(jié)嚴(yán)重者追究法律責(zé)任。
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用不予報(bào)銷（急診除外，需48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦備案）。
五、政策咨詢渠道
- 線下：西寧市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（地址：城西區(qū)五四西路65號(hào)）。
- 線上：通過“青海醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢病種目錄、進(jìn)度，或撥打0971-12393熱線咨詢。
門診特殊病種是減輕慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要保障，參保人員需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注復(fù)審時(shí)間，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以最大化報(bào)銷比例。如有政策調(diào)整，以青海省醫(yī)保局最新通知為準(zhǔn)。
