職工醫(yī)保門特報(bào)銷比例86%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度支付限額最高6000元
2025年四川廣安門診特殊疾?。ㄩT特） 報(bào)銷需先完成病種認(rèn)定，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按參保類型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）和病種類別（慢性病/特殊疾?。┫硎懿煌?strong>報(bào)銷比例及年度支付限額，支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或零星報(bào)銷兩種方式。
一、門特報(bào)銷核心政策
1. 參保類型與待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類型 | 病種類別 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 特殊疾病 | 在職86%/退休90% | 按住院政策執(zhí)行1 | 無(wú) |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 慢性病（1種及以上） | 75% | 1000元? | 無(wú) |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 特殊疾?。?種及以上） | 85% | 5000元1? | 無(wú) |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 慢性病+特殊疾病 | 按病種分別計(jì)算 | 6000元? | 無(wú) |
2. 支付范圍與計(jì)算方式
- 政策范圍內(nèi)費(fèi)用：指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用1。
- 計(jì)算公式：實(shí)際報(bào)銷金額=（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-自費(fèi)部分）×報(bào)銷比例，且不超過(guò)年度支付限額1。
- 特例：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療按住院政策報(bào)銷，不設(shè)限額?。
二、門特報(bào)銷流程
1. 待遇認(rèn)定
- 病種范圍：覆蓋慢性病（如高血壓、糖尿?。┖?strong>特殊疾病（如尿毒癥、腫瘤放化療）共39個(gè)病種?。
- 申請(qǐng)材料：
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告1?；
- 參保人身份證、醫(yī)?？?/strong>；
- 《廣安市門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》（現(xiàn)場(chǎng)填寫）1?。
- 辦理渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果1?。
2. 費(fèi)用結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)?？?/strong>直接結(jié)算，只需支付自付部分2。
- 零星報(bào)銷：
- 適用場(chǎng)景：異地就醫(yī)未直接結(jié)算、系統(tǒng)故障等特殊情況。
- 申請(qǐng)材料：醫(yī)藥費(fèi)用原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、門特待遇確認(rèn)單、身份證及醫(yī)?？◤?fù)印件2。
- 辦理地點(diǎn)：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，受理后按流程兌付2。
三、注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
- 需選擇廣安市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店，異地就醫(yī)需先辦理異地就醫(yī)備案?。
- 雙通道藥店：可憑處方在指定藥店購(gòu)買特藥，享受同等報(bào)銷待遇?。
2. 政策執(zhí)行時(shí)間
按《廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，2025年9月1日起正式執(zhí)行??。
3. 咨詢方式
撥打廣安市醫(yī)保咨詢熱線或通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、辦理進(jìn)度等信息。
2025年四川廣安門特報(bào)銷政策通過(guò)明確病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算流程，為參?；颊咛峁┍憬荼Ｕ?。建議參保人及時(shí)完成病種認(rèn)定，優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，并留存相關(guān)票據(jù)以備核查，確保合規(guī)費(fèi)用足額報(bào)銷。
