無(wú)需申請(qǐng)認(rèn)定，直接結(jié)算
2025年福建廈門(mén)門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)實(shí)行全病種費(fèi)用保障型門(mén)診統(tǒng)籌制度，參保人無(wú)需申請(qǐng)或認(rèn)定門(mén)特病資格，憑醫(yī)保碼或社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算合規(guī)費(fèi)用；跨省就醫(yī)需先辦理異地就醫(yī)備案，備案后即可異地直接結(jié)算。
一、享受條件
參保要求
廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。
費(fèi)用范圍
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用，需符合《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《診療項(xiàng)目管理辦法》等規(guī)定的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
二、報(bào)銷(xiāo)方式
| 就醫(yī)類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)流程 |
|---|---|
| 省內(nèi)就醫(yī) | 無(wú)需備案，直接憑醫(yī)保碼或社?？?/strong>在全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 |
| 跨省異地就醫(yī) | 先通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP等渠道辦理跨省異地就醫(yī)備案，備案生效后在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 |
三、報(bào)銷(xiāo)比例及限額
基本報(bào)銷(xiāo)比例
參保類(lèi)型 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 年度綜合保障額度（門(mén)診+住院） 職工醫(yī)保 85% 120萬(wàn)元 居民醫(yī)保 50% 60萬(wàn)元 藥品分類(lèi)報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
藥品類(lèi)型 報(bào)銷(xiāo)條件 甲類(lèi)藥品 直接納入醫(yī)保基金支付范圍，按比例報(bào)銷(xiāo)。 乙類(lèi)藥品 個(gè)人先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷(xiāo)。 目錄外自費(fèi)藥 全額自付（如保健品、進(jìn)口蛋白粉等）。
四、申請(qǐng)材料及注意事項(xiàng)
申請(qǐng)材料
- 基礎(chǔ)材料：醫(yī)保卡/身份證原件及復(fù)印件、近期1寸免冠照片2張。
- 醫(yī)學(xué)材料：門(mén)特病診斷證明書(shū)（加蓋醫(yī)院公章）、檢查報(bào)告（病理、影像等）。
注意事項(xiàng)
- 直接結(jié)算：省內(nèi)就醫(yī)無(wú)需墊付費(fèi)用，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保支付部分，個(gè)人僅支付自付金額。
- 異地備案：跨省就醫(yī)未備案將影響報(bào)銷(xiāo)，備案可通過(guò)線上渠道快速辦理。
- 材料要求：診斷證明需標(biāo)注ICD-10疾病編碼，檢查報(bào)告需清晰顯示醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。
- 復(fù)審管理：部分病種（如高血壓Ⅲ期）需每2年提交最新檢查報(bào)告進(jìn)行復(fù)審。
廈門(mén)門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大保障范圍，切實(shí)減輕參保人負(fù)擔(dān)。參保人可通過(guò)“廈門(mén)醫(yī)療保障”公眾號(hào)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單及實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度，確保合規(guī)費(fèi)用及時(shí)報(bào)銷(xiāo)。
