68種，0起付線，職工醫(yī)保報(bào)銷比例80%-95%，居民醫(yī)保60%-85%
珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（職工或居民）在2025年辦理門診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門特”）后，可按病種類型享受不同比例的醫(yī)保報(bào)銷，覆蓋中額費(fèi)用、高額費(fèi)用及門診專項(xiàng)共68種疾病，所有病種取消起付線，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或零星報(bào)銷方式享受待遇。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄與類型
珠海市門特病種分為三大類，覆蓋常見慢性病、重大疾病及特殊治療項(xiàng)目：
- 中額費(fèi)用病種（35種）：如高血壓Ⅲ期、糖尿病合并并發(fā)癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，年度費(fèi)用較低且需長(zhǎng)期門診治療。
- 高額費(fèi)用病種（24種）：如惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異、肺動(dòng)脈高壓等，治療成本較高。
- 門診專項(xiàng)（9種）：如尿毒癥血透/腹透、血友病凝血因子治療等，按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
2. 跨省結(jié)算病種
全國(guó)統(tǒng)一的10種門診慢特病支持跨省直接結(jié)算，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
二、辦理?xiàng)l件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保狀態(tài)：珠海市職工或居民醫(yī)保正常參保繳費(fèi)。
- 疾病診斷：確診病種屬于門特目錄，且符合《珠海市門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。
2. 辦理材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證、社保卡原件及復(fù)印件（或醫(yī)保電子憑證）。 |
| 醫(yī)療證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、近1年住院病歷/門診病歷、關(guān)鍵檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告）。 |
| 申請(qǐng)表 | 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供并填寫）。 |
3. 辦理步驟
- 步驟1：申請(qǐng)與審核
參保人攜帶材料至21家定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)（如珠海市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院），由專科醫(yī)師填寫申請(qǐng)表，副主任醫(yī)師復(fù)核后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。 - 步驟2：選點(diǎn)就醫(yī)
審核通過后，選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），年度內(nèi)原則上不得變更。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
1. 報(bào)銷比例與支付限額
| 病種類型 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 中額費(fèi)用病種 | 在職80%、退休85%，年度限額7200-12000元。 | 60%，年度限額6000-10000元。 |
| 高額費(fèi)用病種 | 80%-85%（退休），部分病種無上限（如惡性腫瘤靶向治療），最高限額40萬元。 | 60%-80%，年度限額1.65萬-7.7萬元（如肺動(dòng)脈高壓7.7萬元）。 |
| 門診專項(xiàng) | 按住院比例（94%-95%），納入住院年度限額（150萬元，含大病保險(xiǎn)）。 | 按住院比例（80%），納入住院年度限額（一檔8萬/年、二檔12萬/年）。 |
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，合規(guī)費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷。
- 零星報(bào)銷：特殊情況（如異地未備案就醫(yī)）需個(gè)人墊付費(fèi)用，憑票據(jù)、病歷等材料在就診后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。
四、特殊政策與注意事項(xiàng)
1. 待遇優(yōu)化
- 取消起付線：所有門特病種無需支付起付線，直接按比例報(bào)銷。
- 限額合并規(guī)則：患多種慢性病的，按最高限額病種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；單獨(dú)支付藥品費(fèi)用不計(jì)入門特限額，計(jì)入住院費(fèi)用累計(jì)。
2. 異地就醫(yī)
- 已辦理異地備案的參保人，可在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報(bào)銷比例按珠海政策執(zhí)行。
- 外省市確診患者可攜帶病歷材料回珠海辦理門特認(rèn)定。
3. 資格復(fù)核
部分病種需每年復(fù)核（如精神類疾?。窗磿r(shí)提交復(fù)核材料將暫停待遇，復(fù)核通過后恢復(fù)。
參保人可通過“珠海醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、粵醫(yī)保小程序或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢個(gè)人病種對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例及限額，合理規(guī)劃就醫(yī)。政策執(zhí)行中以珠海市醫(yī)保局最新通知為準(zhǔn)，建議通過官方渠道獲取實(shí)時(shí)信息。
