門診特殊疾病報(bào)銷比例最高可達(dá)91%，門診慢性病報(bào)銷比例職工醫(yī)保75%、居民醫(yī)保60%。
2025年湖北神農(nóng)架林區(qū)門診特病報(bào)銷政策為參?；颊咛峁┝巳娴尼t(yī)療保障，通過分類管理、即時(shí)受理、優(yōu)化流程等措施，切實(shí)減輕了慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人員可根據(jù)自身疾病類型，按照規(guī)定流程申請(qǐng)門診特病待遇，享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例和支付限額，有效緩解了長(zhǎng)期門診治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。
一、門診特病分類與病種范圍
門診特殊疾病 門診特殊疾病主要包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊?。這類疾病通常病情嚴(yán)重，需要長(zhǎng)期或終身治療，醫(yī)療費(fèi)用較高。
門診慢性病 門診慢性病包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等疾病。
"兩病"特殊保障 不符合慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿?。ê?jiǎn)稱"兩病"）實(shí)行特殊的門診用藥保障機(jī)制。由林區(qū)衛(wèi)健部門納入"兩病"健康管理并向醫(yī)保局提供人員名單，患者可在區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療保障待遇。
二、門診特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn) 門診慢特病各病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，患者從符合規(guī)定的第一筆醫(yī)療費(fèi)用開始即可享受報(bào)銷待遇，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
支付比例 門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支付比例，門診特殊疾病憑處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的參照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支付比例；門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為75%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為60%。"兩病"患者在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診藥品費(fèi)用，醫(yī)?；鸢凑?0%的比例支付。
最高支付限額 門診特殊疾病不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度最高支付限額。對(duì)同時(shí)患有多個(gè)門診慢特病的，有相應(yīng)的限額計(jì)算規(guī)則。
表：神農(nóng)架林區(qū)主要門診慢性病年度最高支付限額
病種名稱年度最高支付限額(元)病種名稱年度最高支付限額(元)血友病
4800
慢性阻塞性肺疾病
2400
高血壓極高危
2500
慢性重型肝炎抗病毒治療
3500
腦血管病致癱
1500
肝硬化
4500
糖尿病
3000
帕金森病
3000
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
3500
帕金森綜合征
3500
耐多藥肺結(jié)核
1500
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
3000
再生障礙性貧血
4000
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
2400
重性精神病
4000
塵肺病
4800
支氣管哮喘
2400
風(fēng)濕性心臟病
2400
地中海貧血
2400
腦癱(0-15歲)
每月1000
苯丙酮尿癥(0-18歲)
每月2500
孤獨(dú)癥(3-6歲)
每月1000
表："兩病"門診用藥保障支付限額
患病情況年度最高支付限額(元)報(bào)銷比例患有一種疾病(高血壓或糖尿病)
400
50%
同時(shí)患有兩種疾病
600
50%
三、門診特病申請(qǐng)流程
申請(qǐng)渠道 參保人員可通過"湖北醫(yī)療保障"微信小程序、"鄂醫(yī)保"支付寶小程序、湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)個(gè)人網(wǎng)廳等線上渠道，或各級(jí)醫(yī)保服務(wù)窗口等途徑向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交"基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定"申請(qǐng)。
申請(qǐng)材料 申請(qǐng)門診特病待遇需提交以下材料：
- 填寫完整的《神農(nóng)架林區(qū)慢性病門診申報(bào)表》或《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 本人社?？?、身份證復(fù)印件
- 二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)病種的診斷證明、相關(guān)診斷依據(jù)或近兩年住院資料復(fù)印件
受理與鑒定 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，核對(duì)材料是否齊全完整有效；材料不齊全的，一次性告知需補(bǔ)正材料。對(duì)于惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨(dú)癥和心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后等門診慢特病病種，原則上經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以備案。對(duì)于其他門診慢特病病種，由參保人員向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)門診慢特病鑒定專家鑒定、所在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門復(fù)核蓋章后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理門診慢特病病種待遇享受資格登記。
辦理時(shí)限 參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)?；奸T診特殊疾病的患者可享受門診慢特病待遇認(rèn)定"綠色通道"，即時(shí)辦理，次日開始享受待遇。
四、門診特病就醫(yī)管理
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 門診慢特病就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行定點(diǎn)管理。林區(qū)慢性病門診的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為：區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、湖北衛(wèi)康大藥房連鎖有限公司總店、湖北衛(wèi)康大藥房連鎖有限公司一分店、國(guó)藥控股濟(jì)安大藥房湖醫(yī)店(互聯(lián)網(wǎng)藥店)、國(guó)藥控股濟(jì)安大藥房六堰店。門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和責(zé)任醫(yī)師在全省范圍內(nèi)互認(rèn)。
費(fèi)用結(jié)算 參保患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診慢特病治療、購(gòu)藥的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參?；颊哌M(jìn)行直接結(jié)算，參保患者只需按規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
異地就醫(yī) 門診慢特病費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策。省內(nèi)異地直接結(jié)算時(shí)執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄?？缡‘惖刂苯咏Y(jié)算時(shí)執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定。
五、門診特病復(fù)審管理
復(fù)審期限 復(fù)評(píng)期限和復(fù)評(píng)病種范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。參保人應(yīng)在復(fù)審期限截止前6個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審，復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出復(fù)審申請(qǐng)的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。
復(fù)審流程 復(fù)審流程與申請(qǐng)流程一致，復(fù)審所需資料原則上須提供近一年內(nèi)的病歷資料或檢查資料。復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。參保人員因病情發(fā)展、身體變化等原因確需變更或新增病種的，應(yīng)再次進(jìn)行病種申請(qǐng)。
特殊病種待遇期限 腦癱待遇享受資格至14周歲終結(jié)，兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥待遇享受資格至18周歲終結(jié)，其它復(fù)審期限為"不復(fù)審"的病種待遇享受資格長(zhǎng)期有效。
通過完善的門診特病報(bào)銷政策，神農(nóng)架林區(qū)為參保患者提供了全面的醫(yī)療保障，有效減輕了慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障的可及性和公平性，讓參保群眾能夠更加安心地接受必要的門診治療。