17類(lèi)58種疾病納入門(mén)診特病保障范圍
2025年浙江省衢州市將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等17大類(lèi)共58種疾病納入門(mén)診特病保障體系，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受相關(guān)治療可享受更高比例的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，年度報(bào)銷(xiāo)限額最高達(dá)30萬(wàn)元。
（一）門(mén)診特病定義與政策目標(biāo)
門(mén)診特病指需長(zhǎng)期門(mén)診治療且費(fèi)用較高的特定疾病，其保障政策旨在減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升慢性病及重大疾病患者的醫(yī)療保障水平。衢州市現(xiàn)行門(mén)診特病覆蓋范圍與浙江省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)銜接，同時(shí)結(jié)合本地疾病譜特點(diǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（二）具體病種分類(lèi)與保障標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類(lèi)
包括惡性腫瘤（含放化療、靶向治療等）、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病透析等12種疾病。此類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)比例最高，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)85%-90%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%-75%，年度限額20萬(wàn)-30萬(wàn)元。病種名稱(chēng) 醫(yī)保類(lèi)型 報(bào)銷(xiāo)比例 年度限額（萬(wàn)元） 惡性腫瘤放化療 職工醫(yī)保 90% 30 器官移植抗排異 居民醫(yī)保 75% 25 終末期腎病透析 職工醫(yī)保 85% 20 慢性病類(lèi)
涵蓋糖尿病并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎功能損害）、高血壓Ⅲ級(jí)、冠心病等36種慢性疾病。報(bào)銷(xiāo)比例為職工醫(yī)保75%-80%，居民醫(yī)保65%-70%，年度限額5萬(wàn)-15萬(wàn)元。病種名稱(chēng) 并發(fā)癥類(lèi)型 報(bào)銷(xiāo)比例（職工醫(yī)保） 年度限額（萬(wàn)元） 糖尿病 腎功能損害 80% 10 高血壓 腦出血后遺癥 75% 8 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 無(wú)并發(fā)癥 70% 5 特殊治療類(lèi)
包括血友病（凝血因子治療）、再生障礙性貧血（免疫抑制劑治療）、苯丙酮尿癥等10種需特殊藥品或療法的疾病。報(bào)銷(xiāo)比例與重大疾病類(lèi)持平，但部分罕見(jiàn)病設(shè)置單獨(dú)限額。
（三）申請(qǐng)流程與資格認(rèn)定
參保人員需通過(guò)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷、診斷證明等材料，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核后納入管理。認(rèn)定周期不超過(guò)15個(gè)工作日，通過(guò)后次月起享受待遇。跨年度治療需重新提交部分材料以確認(rèn)病情持續(xù)性。
（四）政策銜接與動(dòng)態(tài)調(diào)整
衢州市門(mén)診特病目錄每年根據(jù)國(guó)家及省級(jí)政策更新，2025年新增阿爾茨海默病（重度認(rèn)知障礙階段）及肺動(dòng)脈高壓等3種疾病。同時(shí)，對(duì)已納入DRG/DIP支付改革的病種實(shí)行差異化報(bào)銷(xiāo)，避免重復(fù)保障。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋高負(fù)擔(dān)疾病群體，顯著提升了參保人員的醫(yī)療保障可及性。建議符合條件的患者及時(shí)辦理認(rèn)定手續(xù)，并關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診特病專(zhuān)用結(jié)算通道以提高報(bào)銷(xiāo)效率。
