1. 確診并申請(qǐng)認(rèn)定，選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持卡就醫(yī)購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算
在2025年的海南澄邁縣，已辦理特殊門診的參保人員，其使用流程遵循全省統(tǒng)一的門診慢性特殊疾病管理規(guī)定。參保人首先需在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診，并提交申請(qǐng)材料進(jìn)行資格認(rèn)定 。認(rèn)定通過(guò)后，可在選定的定點(diǎn)醫(yī)院或藥店進(jìn)行相關(guān)疾病的長(zhǎng)期治療與購(gòu)藥，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可直接通過(guò)醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┻M(jìn)行即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，無(wú)需再墊付全部費(fèi)用后申請(qǐng)手工報(bào)銷，極大地便利了患者 。
（一）適用人群與病種范圍
適用人群：凡參加海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民）的參保人員，經(jīng)醫(yī)學(xué)評(píng)估符合特定慢性病、特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均可申請(qǐng)特殊門診待遇。
病種范圍：海南省將多種適于門診長(zhǎng)期治療的慢性病、特殊疾病納入保障范圍。病種分為一類和二類。一類病種通常實(shí)行定額支付，如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等；二類病種則不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，其醫(yī)療費(fèi)用按住院分擔(dān)比例支付 。具體的病種目錄由海南省醫(yī)療保障局動(dòng)態(tài)調(diào)整。
主要病種及待遇對(duì)比：
病種類別
代表病種
支付方式
年度支付限額特點(diǎn)
報(bào)銷比例參考
一類
惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門診透析、器官移植抗排異治療
定額支付
設(shè)有明確的月度或年度定額標(biāo)準(zhǔn)
按定額使用，超出部分自費(fèi)
二類
高血壓、糖尿病、冠心病等
按比例支付
不單設(shè)年度標(biāo)準(zhǔn)，與住院共用或參照住院比例
參照同級(jí)別醫(yī)院住院報(bào)銷比例
（二）申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)?jiān)瓌t：遵循“就近確診、就近申請(qǐng)、就近治療”的原則，參保人可選擇澄邁縣內(nèi)或海南省內(nèi)其他53家具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一進(jìn)行申請(qǐng) 。
申請(qǐng)材料：申請(qǐng)時(shí)需準(zhǔn)備齊全的材料，包括《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，以及能證明病情的病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等，并由就診醫(yī)院加蓋印章 。
認(rèn)定流程：參保人將上述材料提交至選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由該機(jī)構(gòu)組織專家小組進(jìn)行審核和認(rèn)定 。認(rèn)定通過(guò)后，待遇通常即時(shí)生效，參保人可立即開(kāi)始享受特殊門診報(bào)銷 。
（三）就醫(yī)與費(fèi)用結(jié)算
定點(diǎn)就醫(yī)：澄邁縣的參保人員可在海南省澄邁縣人民醫(yī)院等符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊門診治療 。隨著“雙通道”機(jī)制的推進(jìn)，部分國(guó)談藥品可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并行供應(yīng)，患者購(gòu)藥選擇更多 。
結(jié)算方式：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，參保人只需持醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┻M(jìn)行刷卡結(jié)算，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算并扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅需支付自付費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算 。
報(bào)銷待遇：一類病種按病種不同有相應(yīng)的定額標(biāo)準(zhǔn)，參保人可在額度內(nèi)按規(guī)定使用。二類病種的醫(yī)療費(fèi)用則根據(jù)病種不同，按住院的分擔(dān)比例進(jìn)行支付 。對(duì)于簽約家庭醫(yī)生并接受健康管理的慢性病患者，其符合規(guī)定的門診費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷比例還可提高5個(gè)百分點(diǎn) 。
在2025年的海南澄邁縣，特殊門診的使用是一個(gè)集申請(qǐng)、認(rèn)定、定點(diǎn)就醫(yī)和即時(shí)結(jié)算于一體的便捷流程。參保人通過(guò)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成資格認(rèn)定后，即可在日常就醫(yī)購(gòu)藥中享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，有效減輕了長(zhǎng)期慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療保障的可及性和便利性。
