是，2025年山西晉城門診慢特病藥品目錄在政策上實(shí)現(xiàn)了覆蓋，但具體覆蓋范圍取決于病種、藥品是否在醫(yī)?！叭齻€目錄”內(nèi)以及是否符合“雙通道”管理規(guī)定。
2025年，山西省晉城市遵循省級統(tǒng)一部署，對門診慢特病的藥品保障政策進(jìn)行了延續(xù)和優(yōu)化。該政策并非簡單地列出一個獨(dú)立的“慢特病藥品目錄”，而是將符合規(guī)定的藥品費(fèi)用納入保障范圍。核心原則是：參保人員所使用的藥品必須屬于國家及山西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（簡稱醫(yī)?！叭齻€目錄”），并且與患者已認(rèn)定的門診慢特病病種的治療直接相關(guān) 。晉城市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍，2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已明確將46種疾病納入其中 。對于目錄內(nèi)的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，山西省會進(jìn)行篩選，部分納入“雙通道”單行支付管理，以確保供應(yīng)和待遇落實(shí) 。
一、 政策框架與覆蓋原則
- 省級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一 山西省致力于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度，晉城市嚴(yán)格執(zhí)行省級政策，確保病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)和支付政策的統(tǒng)一性 。這意味著晉城市的門診慢特病藥品覆蓋政策與山西省保持高度一致，避免了地區(qū)間的差異。
“三個目錄”是基礎(chǔ) 藥品能否報銷，首要條件是必須在現(xiàn)行的國家及山西省醫(yī)?！叭齻€目錄”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄）之內(nèi)。只有目錄內(nèi)的藥品，才具備被納入門診慢特病支付范圍的資格 。
治療相關(guān)性是關(guān)鍵 即使藥品在醫(yī)保目錄內(nèi)，也必須與患者所認(rèn)定的門診慢特病病種的治療直接相關(guān)。與認(rèn)定病種無關(guān)的藥品費(fèi)用，不能使用門診慢特病待遇進(jìn)行報銷 。晉城市醫(yī)保部門明確將“與認(rèn)定病種治療相關(guān)”的醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍 。
二、 核心組成部分與藥品管理
協(xié)議期內(nèi)談判藥品 國家每年都會進(jìn)行醫(yī)保藥品談判，達(dá)成協(xié)議的藥品（即“國談藥”）在協(xié)議期內(nèi)享受醫(yī)保支付。山西省會對這些協(xié)議期內(nèi)談判藥品進(jìn)行管理，部分療效確切、臨床必需的藥品會被納入“雙通道”管理。2024年，山西省篩選了252種藥品納入“雙通道”單行支付管理 。2025年執(zhí)行新版醫(yī)保藥品目錄，新增91種藥品，其中包含新的談判藥品，這些都將影響門診慢特病的用藥選擇 。
“雙通道”供應(yīng)機(jī)制 “雙通道”是指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個渠道，滿足門診慢特病特別是使用“國談藥”等特殊藥品的供應(yīng)保障。晉城大醫(yī)院官網(wǎng)信息顯示，2025年醫(yī)保“雙通道”藥品已增至295種，這極大地便利了患者購藥 。
門診特藥管理 對于部分價格昂貴、適用范圍特定的藥品，醫(yī)保部門會將其列為門診特藥，實(shí)行單獨(dú)的資格認(rèn)定和支付政策。晉城市醫(yī)療保障局辦公室文件提及了門診特藥名單和“納入門診慢特病用藥范圍的協(xié)議期內(nèi)談判藥品名單” ，這表明存在針對特定藥品的精細(xì)化管理。
以下表格對比了不同藥品管理方式在門診慢特病保障中的特點(diǎn)：
管理類別 | 覆蓋范圍 | 支付特點(diǎn) | 主要目的 |
|---|---|---|---|
普通乙類藥品 | 所有在醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品 | 按門診慢特病病種的報銷比例支付，通常需先自付一定比例 | 滿足常規(guī)治療需求，覆蓋范圍最廣 |
“雙通道”單行支付藥品 | 經(jīng)篩選的協(xié)議期內(nèi)談判藥品等特殊藥品 | 單獨(dú)核算，不占用普通門診統(tǒng)籌額度，支付比例通常較高 | 保障高價、救命救急的創(chuàng)新藥、專利藥可及性 |
門診特藥 | 特定高值藥品，需單獨(dú)申請資格 | 實(shí)行“定患者、定醫(yī)院、定醫(yī)師、定藥店、定流程”的五定管理，待遇單獨(dú)核定 | 精細(xì)化管理，確保藥品用于特定患者，防止濫用 |
三、 病種范圍與待遇
統(tǒng)一的病種范圍 晉城市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍。截至2025年初，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已明確將46種疾病納入保障范圍 。具體的病種準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)由省級統(tǒng)一制定。
待遇支付標(biāo)準(zhǔn) 報銷待遇根據(jù)病種、參保類型（職工/居民）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別有所不同。一般設(shè)有年度支付限額和固定的報銷比例。例如，有信息顯示，晉城市慢性病報銷比例為70%-75% 。具體的支付標(biāo)準(zhǔn)需參照最新的官方文件。
跨省直接結(jié)算 為了方便異地就醫(yī)患者，山西省已將可跨省醫(yī)保直接結(jié)算治療費(fèi)用的門診慢特病病種增至10種 。這意味著符合條件的晉城參保人，在省外指定醫(yī)院治療這10種慢特病時，可以實(shí)現(xiàn)費(fèi)用直接結(jié)算，無需墊付后回晉城報銷。
2025年山西晉城的門診慢特病藥品保障是通過一個動態(tài)、多層次的體系來實(shí)現(xiàn)的。它以省級統(tǒng)一的病種和醫(yī)?！叭齻€目錄”為基礎(chǔ)，通過“雙通道”和門診特藥等機(jī)制，重點(diǎn)保障臨床必需、療效確切的藥品，特別是協(xié)議期內(nèi)談判藥品的可及性。參?；颊吣芊駡箐N特定藥品，取決于該藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、是否與自身認(rèn)定的門診慢特病病種治療相關(guān)，以及是否符合“雙通道”或門診特藥的管理規(guī)定。
