報(bào)銷比例最高可達(dá)90%，起付線最低為0元，年度支付限額與住院合并計(jì)算。
2025年海南三沙市特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式嚴(yán)格遵循海南省統(tǒng)一政策，涵蓋門診慢性特殊疾病（門慢特）53種，分為一類（定額支付）和二類（按住院比例支付），參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，異地就醫(yī)備案后支持跨省直接結(jié)算，未備案待遇降低20個(gè)百分點(diǎn)，報(bào)銷比例根據(jù)人群和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別在65%-90%之間，部分病種及特殊人群無(wú)起付線，年度支付限額與普通門診、住院合并計(jì)算，確保三沙市居民及異地參保人員享受便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。
一、政策背景與適用對(duì)象
政策依據(jù) 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)）自2024年1月1日起施行，有效期3年，適用于海南三沙市所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。該辦法明確特殊病種實(shí)行分類管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整，逐步由病種向費(fèi)用管理過(guò)渡，保障三沙市參保人員公平享有醫(yī)保待遇。
適用病種范圍三沙市特殊病種分為一類和二類，共53種。一類病種24種，如高血壓病、糖尿病、腦血管意外后遺癥等，按月定額支付；二類病種29種，如各種惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭等，按住院比例支付。參保人員可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)特殊病種門診治療，重特大疾病、罕見(jiàn)病實(shí)行二類病種管理。
二、費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與方式
報(bào)銷比例與分擔(dān)機(jī)制三沙市特殊病種報(bào)銷比例根據(jù)參保人群和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別差異化設(shè)置，從業(yè)人員在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為90%、88%、85%；退休人員統(tǒng)一為90%；城鄉(xiāng)居民分別為90%、75%、65%。簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。國(guó)家談判藥品需先行自付10%，乙類藥品無(wú)需先行自付。
參保人群一級(jí)及以下二級(jí)三級(jí)家庭醫(yī)生簽約后從業(yè)人員
90%
88%
85%
+5%
退休人員
90%
90%
90%
+5%
城鄉(xiāng)居民
90%
75%
65%
+5%
起付線與封頂線三沙市特殊病種起付線與普通門診、住院合并計(jì)算，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，二級(jí)100元、三級(jí)200元。泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病、結(jié)核病及特困人員、孤兒、低保對(duì)象等特殊群體無(wú)起付線。年度支付限額計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)，一類病種按定額支付（如高血壓病從業(yè)人員500元/月、城鄉(xiāng)居民400元/月），二類病種不設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)。
病種類型起付線（一級(jí)/二級(jí)/三級(jí)）年度支付限額示例病種一類病種
0/100/200元
按月定額（200-2000元）
高血壓病、糖尿病
二類病種
0/100/200元（部分無(wú)）
與住院合并計(jì)算
惡性腫瘤、器官移植
特殊人群
0元
與住院合并計(jì)算
特困、低保、結(jié)核病等
結(jié)算流程與異地就醫(yī)三沙市特殊病種費(fèi)用結(jié)算支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證就醫(yī)購(gòu)藥。異地居住（含三沙市長(zhǎng)期異地安置）人員需辦理異地就醫(yī)備案，備案后在開(kāi)通門慢特跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算；未備案或個(gè)人承諾備案的，待遇降低20個(gè)百分點(diǎn)。電子外配處方可在定點(diǎn)零售藥店配藥，長(zhǎng)處方管理最多開(kāi)處3個(gè)月藥量（惡性腫瘤等1個(gè)月）。
結(jié)算類型流程說(shuō)明注意事項(xiàng)本地直接結(jié)算
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保憑證直接結(jié)算
優(yōu)先甲類藥品、國(guó)家基本藥物
異地直接結(jié)算
備案后跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算
未備案待遇降20%
墊付報(bào)銷
未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)的，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷（2年內(nèi)有效）
需提供票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)等
三、三沙市特殊政策與服務(wù)優(yōu)化
異地就醫(yī)便利化三沙市地理位置特殊，異地就醫(yī)需求突出。參保人員可通過(guò)“海南醫(yī)保”小程序線上辦理異地就醫(yī)備案，備案后在全國(guó)開(kāi)通門慢特跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。惡性腫瘤、器官移植等病種在省外確診后，自出院次日或確診當(dāng)日起享受待遇，極大便利三沙市居民及駐島人員。
線上服務(wù)與健康管理三沙市全面推廣醫(yī)保電子憑證和線上服務(wù)，參保人員可通過(guò)小程序辦理門診慢特病待遇申請(qǐng)、異地就醫(yī)備案、費(fèi)用查詢等業(yè)務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“長(zhǎng)處方”和“延處方”管理，支持第三方藥品配送，減少患者往返奔波，提升特殊病種健康管理效率。
2025年海南三沙市特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式以全省統(tǒng)一政策為基礎(chǔ)，結(jié)合地理特殊性優(yōu)化異地就醫(yī)與線上服務(wù)，通過(guò)差異化報(bào)銷比例、靈活起付線設(shè)置、便捷結(jié)算流程，全面保障參保人員特殊病種醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”的目標(biāo)。
