需要定點(diǎn)醫(yī)院
2025年遼寧錦州特殊病種就醫(yī)必須在定點(diǎn)醫(yī)院才能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，這是錦州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的明確規(guī)定。參保人員需在認(rèn)定的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用才能納入保障范圍，否則將無法獲得醫(yī)保支付。
一、特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院政策背景
政策依據(jù)
錦州市依據(jù)《遼寧省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》和《錦州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法》，將治療周期長、健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病納入門診慢特病保障范圍，實(shí)施分類管理。政策明確規(guī)定，特殊病種患者必須在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診，相關(guān)費(fèi)用才能納入醫(yī)保保障。適用人群
該政策適用于錦州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員。參保人員需通過病種認(rèn)定，符合標(biāo)準(zhǔn)后方可享受相應(yīng)特病待遇。管理目的
實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院管理旨在規(guī)范診療行為，提高基金使用效能，確保醫(yī)保基金安全，同時為特殊病種患者提供穩(wěn)定、可持續(xù)的醫(yī)療保障。
二、特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院具體規(guī)定
定點(diǎn)選擇范圍
特殊病種患者可自行選擇本市門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。但透析患者原則上只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一個自然年度內(nèi)允許變更1次就診機(jī)構(gòu)，變更需在當(dāng)月治療結(jié)束后進(jìn)行。費(fèi)用保障范圍
只有在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合國家和省醫(yī)保目錄規(guī)定的診療項(xiàng)目、藥品及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用，才能納入門診慢特病保障范圍?？祻?fù)治療（未成年人）、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療、高血壓（合并癥）、糖尿?。ê喜Y和并發(fā)癥）等部分病種費(fèi)用保障范圍按省統(tǒng)一規(guī)范要求執(zhí)行。待遇標(biāo)準(zhǔn)差異
不同特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額存在差異。結(jié)核病、耐藥性結(jié)核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、惡性腫瘤放化療、血友病、精神病、嚴(yán)重精神障礙、透析、器官移植抗排異治療等病種不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，其余病種起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。
表：錦州市2025年部分特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)對比
病種類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 支付限額 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤放化療 | 0元 | 按規(guī)定比例 | 按病種限額 | 認(rèn)定合格當(dāng)月享受待遇 |
透析 | 0元 | 職工醫(yī)保6600元/月/人<br>居民醫(yī)保6000元/月/人 | 按月定額結(jié)算 | 原則上一年內(nèi)僅允許變更1次定點(diǎn)醫(yī)院 |
器官移植抗排異治療 | 0元 | 按規(guī)定比例 | 按病種限額 | 認(rèn)定合格當(dāng)月享受待遇 |
精神病（普通型） | 0元 | 按規(guī)定比例 | 按病種限額 | 認(rèn)定合格當(dāng)月享受待遇 |
其他特殊病種 | 200元/年 | 按規(guī)定比例 | 按病種限額 | 認(rèn)定合格次月起享受待遇 |
三、特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院管理流程
病種認(rèn)定程序
參保人員需符合《遼寧省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)認(rèn)定合格后才能享受特病待遇。結(jié)核病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療等病種認(rèn)定合格當(dāng)月即可享受待遇，其他病種認(rèn)定合格后次月起享受待遇。待遇享受期期滿后需再次申請認(rèn)定。就醫(yī)結(jié)算方式
特殊病種患者在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時，應(yīng)單獨(dú)開具處方、單獨(dú)結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用只能按一項(xiàng)門診保障政策支付待遇。透析費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按月定額方式結(jié)算，其他門診慢特病付費(fèi)方式暫按項(xiàng)目付費(fèi)執(zhí)行。監(jiān)督管理機(jī)制
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用智能監(jiān)管，加強(qiáng)協(xié)議管理和日常監(jiān)管，做好診療行為和基金支出分析，及時發(fā)現(xiàn)處理大處方、過度診療等違規(guī)問題，定期開展門診慢特病享受資格抽查、復(fù)鑒工作，統(tǒng)一公布承擔(dān)門診慢特病資格認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及認(rèn)定病種。
表：錦州市特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院管理要點(diǎn)
管理環(huán)節(jié) | 具體要求 | 執(zhí)行主體 | 監(jiān)督方式 | 違規(guī)處理 |
|---|---|---|---|---|
定點(diǎn)選擇 | 患者自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院，透析患者一年內(nèi)僅允許變更1次 | 參保人員 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案 | 非定點(diǎn)就醫(yī)費(fèi)用不予報(bào)銷 |
費(fèi)用結(jié)算 | 單獨(dú)處方、單獨(dú)結(jié)算，透析按月定額結(jié)算 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時監(jiān)控 | 違規(guī)費(fèi)用拒付，情節(jié)嚴(yán)重暫停協(xié)議 |
病種認(rèn)定 | 符合省認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定 | 認(rèn)定醫(yī)院 | 定期抽查復(fù)鑒 | 取消不符合條件者待遇資格 |
診療行為 | 遵守診療規(guī)范，合理用藥檢查 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 智能監(jiān)管+日常檢查 | 約談、通報(bào)、暫停協(xié)議等 |
2025年遼寧錦州特殊病種就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院管理是醫(yī)療保障制度的重要組成部分，通過規(guī)范定點(diǎn)就醫(yī)行為，既保障了參保人員的合理醫(yī)療需求，又確保了醫(yī)?；?/strong>的安全高效運(yùn)行。特殊病種患者應(yīng)充分了解政策規(guī)定，選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以便充分享受醫(yī)保待遇，減輕個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
