在嘉興市，除尿毒癥透析外，其他特殊病種在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合特殊病種的針對性門診醫(yī)療費用，可視作住院醫(yī)療費用，不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按三級醫(yī)療機構住院報銷比例支付。尿毒癥透析針對性治療報銷，由統(tǒng)籌基金按所就診醫(yī)療機構住院報銷比例支付。特殊病種門診針對性中草藥治療費用，按每帖 50 元的最高支付標準納入結算，不足標準的，按實結算。
在浙江嘉興辦理了門特病后，報銷流程涉及備案、就診和費用結算等環(huán)節(jié)，且報銷比例根據參保類型有所不同。參保人員需先完成備案，之后在就診時前往定點醫(yī)療機構，結算時符合規(guī)定的費用會按相應比例報銷。
一、門特病備案
完成門特病認定后，需要進行備案才能享受報銷待遇，備案方式分為線上和線下兩種。
- 線上備案：可通過 “浙里辦” APP 或 “浙里辦” 微信、支付寶小程序進行。具體步驟為身份登錄后，在首頁搜索【浙里醫(yī)保】進入專區(qū)，選擇【我要備案】中的【門診慢特病待遇備案】，點擊【進入辦事】，接著選擇辦理模式、進行情形選擇，在線填表并上傳材料，最后確認信息。
- 線下備案：所需材料包括有效身份證件、社會保障市民卡或醫(yī)保碼，以及《基本醫(yī)療保險參保人員享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》（需醫(yī)院蓋章），或者確診的病理切片報告復印件、出院記錄、病歷資料原件中的任一種。辦理途徑有兩個，一是前往嘉興二級以上醫(yī)院內部 “一站式” 服務窗口；二是到參保統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)保業(yè)務便民服務網點申請備案。
二、就診醫(yī)院要求
- 定點醫(yī)療機構：參保人員需在嘉興市醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行門特病治療，才可享受相應報銷待遇。若前往非定點醫(yī)療機構，一般情況下費用無法報銷。
- 異地就醫(yī)：若要前往嘉興市域外就醫(yī)，建議在就醫(yī)前先行辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。如果辦理異地備案后在浙江省外就診門診特病，需要確認該醫(yī)療機構已開通所患病種的特病聯網結算，這樣才能直接刷卡結算。若未開通聯網結算，則需先行墊付費用，之后回參保地按規(guī)定進行手工報銷。
三、報銷比例
嘉興市門特病報銷比例根據參保類型有所不同，以在三級醫(yī)療機構治療為例：
| 參保類型 | 報銷比例 | 退休（職）人員額外增加比例 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 80% | 5% |
| 居民醫(yī)保 | 70% | - |
四、費用結算方式
- 直接結算：在已完成備案且開通直接結算功能的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，參保人員只需支付個人自付部分的費用，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機構與醫(yī)保部門直接結算。例如，某職工醫(yī)保參保人在嘉興市內定點三級醫(yī)院進行門特病治療，某次就診總費用為 1000 元，假設全部費用都符合醫(yī)保報銷范圍，按照職工醫(yī)保 80% 的報銷比例計算，醫(yī)保報銷 800 元，個人只需支付 200 元。
- 手工報銷：若因特殊情況無法實現直接結算，如在未開通聯網結算的異地醫(yī)療機構就醫(yī)，參保人員需要先自行墊付全部醫(yī)療費用。就醫(yī)結束后，攜帶相關材料，如醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細清單、病歷資料、社保卡等，到參保地醫(yī)保經辦機構辦理手工報銷手續(xù)。醫(yī)保部門審核通過后，會將報銷款項撥付到參保人員指定的銀行賬戶。
在嘉興辦理門特病報銷，需提前做好備案，前往定點醫(yī)院就診，并了解清楚報銷比例和結算方式。這樣在就醫(yī)過程中，才能順利享受門特病醫(yī)保報銷待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。
