特殊門診報銷比例最高達90%，報銷材料需包含病歷、發(fā)票及審批表，辦理周期約20個工作日。
2025年江蘇徐州特殊門診報銷需通過定點醫(yī)院申請，經(jīng)醫(yī)保部門審核后持證就醫(yī)，報銷時按病種類型、醫(yī)院等級及參保身份計算比例，年度限額最高8萬元。

一、申請條件與流程

1. 病種范圍
   覆蓋惡性腫瘤（含放化療）、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等23種慢性病及重大疾病，具體以《徐州市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄》為準。

2. 材料準備

   • 基礎(chǔ)材料：身份證、社保卡、近期診斷證明、門診病歷原件及復(fù)印件。
   • 特殊材料：
     • 惡性腫瘤需病理報告或影像學(xué)檢查單；
     • 尿毒癥需透析記錄；
     • 精神疾病需專科醫(yī)院診斷書。
   • 表格文件：填寫《徐州市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表》，加蓋定點醫(yī)院公章。

3. 辦理流程

   • 初審：每年5月、11月向指定定點醫(yī)院醫(yī)保科提交材料，由醫(yī)院初審并匯總上報。
   • 復(fù)審：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在15個工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放《門診特定病醫(yī)療證》。
   • 生效時間：證書于次年1月或7月生效，有效期1年（慢性病可續(xù)期）。

二、報銷規(guī)則與標準

1. 報銷比例與限額

   • 職工醫(yī)保：

     病種類型	起付線	報銷比例	年度限額（元）
     重大疾病	0元	85%-90%	80,000
     慢性病	0元	75%-80%	18,000

   • 居民醫(yī)保：

     病種類型	起付線	報銷比例	年度限額（元）
     重大疾病	0元	75%-85%	60,000
     慢性病	0元	65%-70%	12,000

2. 結(jié)算方式

   • 直接結(jié)算：持醫(yī)療證在定點醫(yī)院就醫(yī)，費用即時減免，個人支付自負部分。
   • 手工報銷：異地急診或非定點醫(yī)院就醫(yī)，需在6個月內(nèi)提交發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)至醫(yī)保中心，20個工作日內(nèi)到賬。

三、政策亮點與注意事項

1. 特殊群體優(yōu)惠

   70周歲以上老人、低保戶、重殘人士住院起付線減半，報銷比例額外提升5%。

2. 異地就醫(yī)規(guī)定

   長期駐外人員需提前備案，急診未備案者報銷比例降低20%。

3. 違規(guī)處理

   虛報材料或冒名就醫(yī)將暫停醫(yī)保資格1-3年，追回違規(guī)費用。

徐州特殊門診報銷通過“申請-審核-持證就醫(yī)”流程實現(xiàn)，重點覆蓋重大疾病與慢性病，報銷比例高且無起付線，異地就醫(yī)需提前備案。參保人需關(guān)注年度限額與材料時效性，確保合規(guī)使用醫(yī)保權(quán)益。