玉溪市目前40種門診慢特病納入醫(yī)保報銷范圍，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等15種特殊病及冠心病、糖尿病等25種慢性病，待遇標準與全省統(tǒng)一執(zhí)行。
一、病種分類與范圍
門診特殊病與慢性病按病種特點及治療需求劃分，具體如下：
1. 門診特殊?。?5種）
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、重性精神病、兒童生長發(fā)育障礙、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核。
2. 門診慢性?。?5種）
冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓（II-III級）、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生（II-III°）、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進/減退、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、原發(fā)性青光眼、精神病。
二、醫(yī)保報銷政策
1. 報銷范圍與標準
- 用藥范圍：與病種一一對應(yīng)，專病專用，超范圍用藥醫(yī)保不予支付。
- 診療項目：按醫(yī)囑進行檢查、治療及耗材使用，執(zhí)行國家醫(yī)保目錄限定條件。
- 待遇比例：特殊病按住院報銷比例執(zhí)行，慢性病按門診比例報銷（具體比例以參保類型及當?shù)卣邽闇剩?/li>
2. 特殊政策
- 長處方支持：取消用藥量限制，醫(yī)師可依據(jù)病情開具最長3個月的處方。
- 國家談判藥品：協(xié)議期內(nèi)藥品納入報銷，協(xié)議期滿自動剔除。
三、辦理流程與服務(wù)優(yōu)化
1. 辦理渠道
- 本地就醫(yī)：二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)直接備案，無需額外申請。
- 異地就醫(yī)：由參保地人民醫(yī)院審核材料后辦理，支持線上提交。
2. 材料與流程
- 所需材料：診斷證明、病歷、檢查報告及身份證復(fù)印件。
- 辦理時效：材料齊全后20個工作日內(nèi)完成審核，實現(xiàn)“一窗受理、一次辦結(jié)”。
3. 服務(wù)升級
- 取消實體就醫(yī)證：備案成功后直接享受待遇，醫(yī)師按病種開具藥品。
- 異地直接結(jié)算：開通門診慢特病跨省結(jié)算，減少手工報銷流程。
四、注意事項
1. 用藥與治療規(guī)范
嚴格遵循“專病專用”原則，超范圍用藥自費。長期用藥患者可開具長處方，減少跑腿負擔。
2. 異地就醫(yī)管理
異地備案需提前辦理，未備案者需自費后回參保地手工報銷。
3. 監(jiān)管與核查
醫(yī)保部門每季度抽查定點機構(gòu)，嚴查虛假備案及違規(guī)用藥行為，確?；鸢踩?
玉溪市通過“四統(tǒng)一”管理與“四個一”服務(wù)，簡化了門診慢特病辦理流程，擴大了病種覆蓋范圍，患者可就近選擇定點機構(gòu)享受醫(yī)保待遇，切實減輕了長期用藥及治療的經(jīng)濟壓力。