不設(shè)起付線，報銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)。
2025年廣東茂名門診慢特病（門特）政策明確，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人在本市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或零售藥店購藥，均不設(shè)起付線，報銷比例按相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，異地就醫(yī)需備案并參照異地住院標(biāo)準(zhǔn)，特殊病種如惡性腫瘤放化療、血透等不設(shè)年度支付限額，多病種疊加可增加年度限額，資格申請、續(xù)期、定點醫(yī)院選定等流程便民優(yōu)化，切實減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、門診慢特病政策概述
政策背景與目標(biāo)
茂名市根據(jù)國家和廣東省統(tǒng)一部署，建立門診慢特病保障機制，覆蓋63種病種，旨在減輕長期慢性病、特殊病患者門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保保障精準(zhǔn)性和可及性，推動分級診療，優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率。適用對象與范圍
適用于茂名市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，涵蓋診斷明確、需長期門診治療的疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全等，參保人需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷認(rèn)定并備案，方可享受待遇。核心待遇特點
- 不設(shè)起付線，門診費用直接按住院比例報銷。
- 報銷比例與住院標(biāo)準(zhǔn)一致，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高可達(dá)90%。
- 異地就醫(yī)備案后，待遇參照異地住院標(biāo)準(zhǔn)。
- 多病種疊加可增加年度限額，特殊病種無支付上限。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇細(xì)節(jié)
起付線與報銷比例
茂名市門診慢特病不設(shè)起付線，報銷比例按就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)級別對應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體比例如下表：醫(yī)療機構(gòu)級別職工醫(yī)保報銷比例居民醫(yī)保報銷比例備注鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
90%
90%
基層最高報銷比例
二級醫(yī)院
略低于90%
75%-85%
具體以醫(yī)院定級為準(zhǔn)
三級醫(yī)院
略低于二級
70%-80%
居民醫(yī)保平均78.75%
零售藥店
按未定級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)
按未定級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)
需定點藥店資質(zhì)
注：職工醫(yī)保整體報銷比例略高于居民醫(yī)保，具體以最新政策為準(zhǔn)。
年度支付限額與疊加規(guī)則
- 單病種年度限額按病種設(shè)置，首年按月折算。
- 多病種疊加：職工醫(yī)保取高限額病種+2400元/年，居民醫(yī)保+1200元/年。
- 以下病種不設(shè)年度限額：惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能不全（血透/腹透）、白血病、血友病等。
異地就醫(yī)與購藥
- 異地就醫(yī)需提前備案，待遇參照異地住院比例。
- 市內(nèi)定點零售藥店購藥，按未定級醫(yī)院住院比例報銷。
- 費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人合規(guī)負(fù)擔(dān)可納入大病保險、醫(yī)療救助等補充保障。
三、資格申請與管理流程
申請與備案
- 參保人需在具備門特診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)申請，由醫(yī)院上傳備案信息，3個工作日內(nèi)完成。
- 既往確診者可憑歷史病歷、化驗單等直接認(rèn)定，零跑腿辦理。
- 資格有效期按自然日計算，到期前30日內(nèi)可續(xù)期，逾期30日內(nèi)可補辦。
定點醫(yī)療機構(gòu)選定
- 參保人需選定3家定點醫(yī)療機構(gòu)作為門特就醫(yī)點，一年內(nèi)原則上不變更。
- 因病情、居住地遷移等需變更，可通過線上或現(xiàn)場辦理。
特殊政策支持
- 精神分裂癥患者使用第二代長效針劑，費用不納入病種限額，直接計入基金總限額。
- 白內(nèi)障（門診手術(shù)）、泌尿系結(jié)石（體外碎石）等按門特管理，待遇優(yōu)化。
茂名市2025年門診慢特病政策以不設(shè)起付線、按住院比例報銷為核心，覆蓋病種廣、待遇疊加靈活、申請流程便民，顯著減輕長期病患醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，為參保人提供堅實保障。
