43個(gè)病種+260種特定藥品
2025年河南鄭州特殊門診病種分為門診規(guī)定病種（33個(gè)）、重特大疾病門診病種（10個(gè)） 及門診特定藥品（260種） 三大類，涵蓋慢性病、重大疾病及特殊用藥保障，參保人員需確診疾病符合目錄范圍并通過審核后享受待遇。
一、病種分類及覆蓋范圍
1. 門診規(guī)定病種（33個(gè)）
代表性病種：高血壓（伴靶器官損傷）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期等。
特點(diǎn)：以需長期藥物治療或門診監(jiān)測的慢性病為主，報(bào)銷限額管理，部分病種不設(shè)起付線。
2. 重特大疾病門診病種（10個(gè)）
代表性病種：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全（透析治療）、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、嚴(yán)重精神障礙等。
特點(diǎn)：治療費(fèi)用高、病情嚴(yán)重，報(bào)銷比例高（85%-90%），年度支付限額可達(dá)15萬元（職工醫(yī)保）或10萬元（居民醫(yī)保）。
3. 門診特定藥品（260種）
涵蓋范圍：國家談判藥品（如貝前列素鈉緩釋片、本維莫德乳膏）、抗腫瘤靶向藥、罕見病用藥等，需憑處方在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例與限額
| 參保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） | 報(bào)銷比例（在職/退休） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 1500 | 85% / 90% | 15萬 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 2000 | 70% / 75% | 10萬 |
2. 定點(diǎn)就醫(yī)管理
- 選擇數(shù)量：可自主選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)院（含“雙通道”藥店），惡性腫瘤放化療等病種限選1-2家。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，未備案報(bào)銷比例降低20%；6個(gè)病種（如惡性腫瘤、終末期腎?。┲С挚缡≈苯咏Y(jié)算。
三、申請條件與材料
1. 參保要求
參加鄭州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)；退休人員需完成醫(yī)保退休認(rèn)定。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件 |
| 醫(yī)保憑證 | 社會保障卡或電子醫(yī)保憑證 |
| 診斷材料 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（近6個(gè)月內(nèi)）、住院病歷/門診病歷、檢查報(bào)告（需蓋章） |
| 申請表 | 《鄭州市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》（線上下載或現(xiàn)場領(lǐng)?。?/td> |
四、辦理流程與注意事項(xiàng)
1. 辦理渠道
- 線上：通過“河南醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、“鄭好辦”小程序上傳材料，3-5個(gè)工作日出結(jié)果。
- 線下：前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，5個(gè)工作日內(nèi)審核。
2. 待遇生效與管理
- 生效時(shí)間：審核通過后次月起享受待遇，有效期1個(gè)自然年度。
- 資格復(fù)審：每1-3年需重新提交復(fù)查材料，逾期未審將暫停待遇。
鄭州市特殊門診政策通過分類保障、分級報(bào)銷，為慢性病及重特大疾病患者提供持續(xù)醫(yī)療支持。參保人員需確保病種符合目錄、材料齊全，并合理選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，以最大化享受醫(yī)保待遇。建議通過官方渠道實(shí)時(shí)關(guān)注政策動態(tài)，避免因材料缺失或流程疏漏影響待遇享受。
