起付線300元，報銷比例80%，大額報銷封頂線20萬元。
2025年內蒙古呼和浩特市職工醫(yī)保門診特病待遇進一步完善，門診特殊用藥增至154種，涵蓋多發(fā)性硬化、強強直性脊柱炎、中重度銀屑病、類風濕性關節(jié)炎、眼底黃斑變性、肺動脈高壓、精神類疾病等需長期用藥的重大慢性病。參保職工在定點醫(yī)療機構審核認定后，一個自然年度內政策范圍內費用累計超過300元以上部分按80%報銷；個人負擔累計超3000元進入大額報銷，按60%支付；超19萬元部分，乙類自負60%報銷，其余95%報銷，年度大額補助封頂線20萬元，切實減輕重大疾病患者經濟負擔。
（一）門診特病保障范圍
- 病種覆蓋：2025年呼和浩特市職工醫(yī)保門診特殊用藥目錄擴增至154種，主要針對惡性腫瘤、罕見病、精神類疾病、自身免疫性疾病等需長期門診用藥的重大疾病，包括但不限于多發(fā)性硬化、強直性脊柱炎、中重度銀屑病、類風濕性關節(jié)炎、眼底黃斑變性、肺動脈高壓等。
- 定點管理：參保職工需在慢特病定點醫(yī)療機構辦理審核認定，由責任醫(yī)生提出申請，填寫《呼和浩特市門診特殊用藥待遇認定申請表》，經定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門審核并上傳至內蒙古自治區(qū)醫(yī)保信息化平臺，市醫(yī)保經辦機構復核通過后即可享受待遇。
- 待遇疊加：門診特殊用藥與門診慢特病可同時申請享受，但不可與普通門診統(tǒng)籌同時享受。住院期間不得同時享受門診特病待遇。
（二）報銷標準與待遇
- 起付線與報銷比例：一個自然年度內，職工醫(yī)保門診特病政策范圍內費用累計超過300元以上部分，按80%報銷。退休人員與在職職工待遇標準一致，無額外傾斜。
- 大額報銷機制：政策范圍內個人負擔費用累計達3000元后進入職工大額報銷，個人負擔部分按60%支付。超出基本醫(yī)保最高支付限額（19萬元）的醫(yī)療費用，乙類自負部分按60%報銷，其余部分按95%報銷。
- 年度支付限額：職工大額醫(yī)療費用補助年度累計支付限額為20萬元，疊加基本醫(yī)保19萬元封頂線，整體保障力度顯著提升。
項目 | 在職職工標準 | 退休人員標準 | 備注 |
|---|---|---|---|
起付線（元） | 300 | 300 | 政策范圍內費用累計超300元 |
報銷比例（%） | 80 | 80 | 超起付線部分 |
大額報銷起付線（元） | 3000 | 3000 | 個人負擔累計超3000元 |
大額報銷比例（%） | 60 | 60 | 超起付線部分 |
基本醫(yī)保封頂線（萬元） | 19 | 19 | 統(tǒng)籌基金年度最高支付 |
大額補助封頂線（萬元） | 20 | 20 | 疊加基本醫(yī)保后 |
（三）申請與結算流程
- 申請材料：參保職工需攜帶病歷、有效身份證件、診斷證明書、近期檢查化驗結果等資料，由門診特殊用藥責任醫(yī)生綜合評定并提出申請。
- 審核認定：定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門審核通過后，將資料上傳至醫(yī)保信息化平臺，市醫(yī)保經辦機構線上復核，認定成功即可享受待遇。
- 購藥結算：參保患者可憑電子處方在定點醫(yī)療機構或“雙通道”定點零售藥店購藥，實現(xiàn)一站式結算，極大提升便利性。
2025年呼和浩特市職工醫(yī)保門診特病待遇通過擴大病種目錄、提高報銷比例、優(yōu)化大額報銷機制，顯著增強重大疾病患者保障能力，切實減輕醫(yī)療負擔，讓參保職工享有更高效、更公平的醫(yī)療保障服務。
