惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等重大慢性病可申請2025年江蘇揚州特殊病種。
2025年江蘇揚州特殊病種申請政策延續(xù)江蘇省“N+X”框架，即省級統(tǒng)一目錄與地方補充目錄相結(jié)合，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員患特定重大疾病、需長期門診治療者，可申請門診特殊病種待遇，享受住院報銷比例，大幅減輕個人醫(yī)療負擔。具體病種范圍覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等，職工醫(yī)保部分慢性病也可納入。
一、特殊病種申請的基本條件與流程
申請條件
需為揚州市基本醫(yī)療保險參保人員（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保），所患疾病須符合門特病種目錄，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，需長期門診治療。部分病種如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等，病情嚴重、醫(yī)療費用高，優(yōu)先納入。申請材料
申請人需提供身份證、醫(yī)?？?/strong>、近期相關(guān)病歷（含出院記錄、病理報告、化驗單等）、二級及以上醫(yī)院診斷證明、《揚州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》等。材料需真實、完整，由定點醫(yī)療機構(gòu)初審后報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。申請流程
（1）參保人員持上述材料至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請；
（2）醫(yī)療機構(gòu)審核材料并出具初審意見；
（3）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核，符合條件的錄入系統(tǒng)，發(fā)放門特待遇資格；
（4）申請人憑門特證或電子憑證在定點醫(yī)院享受門特報銷待遇。
申請環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 |
|---|---|
申請條件 | 醫(yī)保參保、確診病種在目錄內(nèi)、需長期門診治療 |
所需材料 | 身份證、醫(yī)?？?、病歷、診斷證明、申請表等 |
審核機構(gòu) | 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)初審，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)終審 |
待遇生效 | 審核通過后錄入系統(tǒng)，即時或次月生效 |
就醫(yī)報銷 | 憑門特資格在定點醫(yī)院門診直接結(jié)算，按住院比例報銷 |
二、2025年揚州特殊病種目錄與分類
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病種
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋的門特病種主要包括：惡性腫瘤（含放化療）、慢性腎功能衰竭（需透析治療）、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等。這些病種多為重大、慢性、需長期門診治療，醫(yī)療費用較高。職工醫(yī)保門特病種
職工醫(yī)保門特病種范圍更廣，除上述城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種外，還包括部分慢性病如糖尿病、高血壓（Ⅲ期）、冠心病、慢性肝炎（肝硬化）等。具體病種數(shù)量可達二十余種，報銷政策與城鄉(xiāng)居民略有差異。病種分類與待遇差異
揚州市將門特病種分為“一類門特”和“二類門特”，報銷比例與限額不同。一類門特如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等，報銷比例高，年度限額較高；二類門特如部分慢性病，報銷比例相對較低，年度限額也有規(guī)定。
醫(yī)保類型 | 主要病種舉例 | 報銷特點 |
|---|---|---|
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病等 | 起付線500元，超部分按住院比例報銷，部分病種年度限額較高 |
職工醫(yī)保 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、糖尿病、高血壓（Ⅲ期）、慢性肝炎等 | 起付線500元，報銷比例通常高于居民，部分病種無年度限額 |
一類門特 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭等 | 報銷比例高，多參照住院待遇，年度限額高或無上限 |
二類門特 | 部分慢性病如高血壓、糖尿病等 | 報銷比例相對較低，年度限額一般（如2000元） |
三、特殊病種待遇標準與報銷政策
起付線與報銷比例
揚州市門特待遇起付線為500元，超出部分按住院報銷比例結(jié)算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一類門特報銷比例可達70%-90%，職工醫(yī)保更高。二類門特報銷比例稍低，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保多為70%，職工醫(yī)保略高。年度限額與支付范圍
一類門特如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等，年度限額較高或無上限；二類門特如高血壓、糖尿病等，年度限額一般為2000元。支付范圍包括藥品費、檢查費、治療費等與病種相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)費用。就醫(yī)管理與結(jié)算方式
參保人需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，憑門特資格直接結(jié)算，無需墊付?？鐓^(qū)域就醫(yī)需提前備案，否則報銷比例降低。部分病種需定期復(fù)核資格，確保病情仍符合門特標準。
待遇項目 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付線 | 500元 | 500元 |
一類門特報銷 | 70%-90%，參照住院待遇 | 80%-95%，參照住院待遇 |
二類門特報銷 | 70%左右，年度限額2000元 | 75%-90%，年度限額略高 |
支付范圍 | 醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查、治療費用 | 醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查、治療費用 |
結(jié)算方式 | 定點醫(yī)院直接結(jié)算，跨區(qū)域需備案 | 定點醫(yī)院直接結(jié)算，跨區(qū)域需備案 |
2025年江蘇揚州特殊病種政策繼續(xù)以減輕重大疾病患者醫(yī)療負擔為核心，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等主要病種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保參保人員均可按規(guī)定申請，享受門診高比例報銷待遇。申請流程便捷，待遇標準合理，切實保障了長期門診治療患者的基本醫(yī)療需求，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性與精準性。
