3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，15種慢性病納入保障范圍
2025年山東煙臺(tái)門(mén)診特殊慢性病辦理需通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng)，提供身份證明、病歷資料及診斷證明等材料，經(jīng)審核認(rèn)定后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。具體流程包括申請(qǐng)、審核、認(rèn)定及待遇支付四個(gè)環(huán)節(jié)，參保人可選擇線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道辦理，辦理時(shí)限縮短至15個(gè)工作日。
一、辦理條件與適用病種
適用病種范圍
煙臺(tái)市門(mén)診特殊慢性病覆蓋15類(lèi)疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。具體病種及支付限額以當(dāng)年醫(yī)保政策為準(zhǔn)。病種分類(lèi) 年度支付限額（元） 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤 80,000 三甲醫(yī)院病理診斷報(bào)告 尿毒癥透析 60,000 連續(xù)透析記錄≥3個(gè)月 糖尿病并發(fā)癥 30,000 眼底檢查或腎功能異常證明 參保資格要求
參保人需正常繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保費(fèi)用，且未享受其他門(mén)診特殊保障政策。異地安置參保人需提前辦理備案手續(xù)。
二、所需材料清單
基礎(chǔ)材料
有效身份證件（身份證/社保卡/戶(hù)口簿）原件及復(fù)印件
近期免冠證件照（電子版或紙質(zhì)）
參保人銀行卡賬號(hào)信息（用于待遇發(fā)放）
醫(yī)療證明材料
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的住院病歷或門(mén)診病歷（需加蓋醫(yī)院公章）
相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、化驗(yàn)單等）
專(zhuān)科醫(yī)生出具的診斷證明（需明確疾病名稱(chēng)及病情程度）
特殊情形補(bǔ)充材料
異地就醫(yī)參保人：需提供異地就醫(yī)備案表及當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)院診斷資料
未成年人申請(qǐng)：需監(jiān)護(hù)人身份證及關(guān)系證明（如出生證明）
三、辦理流程與時(shí)限
申請(qǐng)渠道
線(xiàn)上辦理：通過(guò)“煙臺(tái)市醫(yī)保局官網(wǎng)”或“魯醫(yī)保小程序”上傳材料，支持電子簽名認(rèn)證。
線(xiàn)下辦理：參保人攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)。
審核與認(rèn)定
醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家對(duì)材料進(jìn)行審核，復(fù)雜病例需現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核。
審核通過(guò)后公示5個(gè)工作日，無(wú)異議后發(fā)放《門(mén)診特病認(rèn)定通知書(shū)》。
流程節(jié)點(diǎn) 時(shí)限要求 責(zé)任主體 材料提交 全年受理 參保人/醫(yī)院 初步審核 3個(gè)工作日內(nèi) 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 專(zhuān)家評(píng)審 5個(gè)工作日內(nèi) 醫(yī)保專(zhuān)家組
四、待遇支付與注意事項(xiàng)
支付比例與限額
門(mén)診特病費(fèi)用按病種分檔報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高于居民醫(yī)保。例如，惡性腫瘤門(mén)診化療費(fèi)用職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)75%，年度限額內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算。動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
醫(yī)保部門(mén)每年對(duì)參保人進(jìn)行復(fù)查，病情緩解或不符合標(biāo)準(zhǔn)者將終止待遇。參保人需配合提供復(fù)查材料，逾期未提交視為自動(dòng)放棄資格。
門(mén)診特殊慢性病政策通過(guò)減輕高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為參保人提供持續(xù)保障。建議提前準(zhǔn)備完整材料并關(guān)注政策更新，確保順利辦理。2025年煙臺(tái)市將進(jìn)一步優(yōu)化線(xiàn)上服務(wù)系統(tǒng)，提升辦理效率及待遇支付便捷性。
