43種、無(wú)起付線、按住院比例報(bào)銷(xiāo)、年度限額最高5000元、省內(nèi)無(wú)異地、5種病跨省直接結(jié)算。
2025年江西撫州門(mén)特使用主要指參保人員經(jīng)認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的全流程，涵蓋病種申請(qǐng)、待遇享受、定點(diǎn)選擇、異地結(jié)算等環(huán)節(jié)，旨在減輕慢性病患者長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)便捷性和公平性。
一、門(mén)特病種目錄與分類(lèi)
Ⅰ類(lèi)門(mén)特病種 Ⅰ類(lèi)門(mén)特共9種，包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排異治療、地中海貧血（含輸血）、血友病、耐多藥肺結(jié)核。這些病種通常病情較重，醫(yī)療費(fèi)用高，醫(yī)保保障力度最大。
Ⅱ類(lèi)門(mén)特病種 Ⅱ類(lèi)門(mén)特共34種，分為A類(lèi)和B類(lèi)。A類(lèi)如精神病、高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性肝炎等17種；B類(lèi)如癲癇、重癥肌無(wú)力、慢性腎臟病、兒童孤獨(dú)癥等14種。不同病種年度支付限額有所差異。
病種類(lèi)型 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 年度最高支付限額（單病種） | 報(bào)銷(xiāo)特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
Ⅰ類(lèi) | 9種 | 惡性腫瘤、尿毒癥期 | 按住院待遇執(zhí)行 | 無(wú)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例高 |
Ⅱ類(lèi)A類(lèi) | 17種 | 高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥 | 2000元 | 有起付線，按醫(yī)院等級(jí)分比例 |
Ⅱ類(lèi)B類(lèi) | 14種 | 癲癇、重癥肌無(wú)力、兒童孤獨(dú)癥 | 4000元 | 有起付線，按醫(yī)院等級(jí)分比例 |
二、門(mén)特申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)條件與材料 參保人員需經(jīng)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并填寫(xiě)《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由副主任及以上醫(yī)師簽字并醫(yī)院蓋章。部分病種還需提供住院病歷等佐證材料。
認(rèn)定與生效 提交申請(qǐng)后，醫(yī)保部門(mén)或委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定。認(rèn)定通過(guò)后，即可享受門(mén)特待遇。部分病種（如慢性心力衰竭、腦卒中等）必須提供住院材料方可認(rèn)定。
線上辦理 撫州市正逐步推廣全省統(tǒng)一的門(mén)特認(rèn)定平臺(tái)，支持“網(wǎng)上辦、掌上辦”，參保人可通過(guò)官方APP或平臺(tái)提交申請(qǐng)，查詢認(rèn)定進(jìn)度。
三、門(mén)特待遇與報(bào)銷(xiāo)政策
起付線與報(bào)銷(xiāo)比例 Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)門(mén)特均不設(shè)起付線。Ⅰ類(lèi)門(mén)特報(bào)銷(xiāo)比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行；Ⅱ類(lèi)門(mén)特在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例分別為70%、60%、50%。
年度支付限額 Ⅰ類(lèi)門(mén)特年度限額參照住院標(biāo)準(zhǔn)；Ⅱ類(lèi)門(mén)特單病種A類(lèi)2000元、B類(lèi)4000元?；純煞N及以上Ⅱ類(lèi)門(mén)特，年度限額最高5000元。
特殊待遇 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者每月10次內(nèi)血透費(fèi)用全免，超次按正常比例報(bào)銷(xiāo)。
待遇類(lèi)型 | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例（一/二/三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） | 年度限額 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
Ⅰ類(lèi)門(mén)特 | 無(wú) | 同住院比例（如90%/80%/60%） | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 尿毒癥血透月10次內(nèi)免費(fèi) |
Ⅱ類(lèi)門(mén)特 | 無(wú) | 70%/60%/50% | A類(lèi)2000元，B類(lèi)4000元 | 多病種最高5000元 |
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與就醫(yī)管理
定點(diǎn)選擇 門(mén)特參保人可選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中1家為戶口所在地一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)，1家為二級(jí)及以上（含二級(jí)）機(jī)構(gòu)。選定后原則上年度內(nèi)不得變更。
就醫(yī)與購(gòu)藥 在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的門(mén)特費(fèi)用直接刷卡結(jié)算。憑處方還可在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，費(fèi)用同樣納入報(bào)銷(xiāo)。
省內(nèi)無(wú)異地 江西省推行“省內(nèi)無(wú)異地”政策，門(mén)特參保人在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無(wú)需額外備案，享受與參保地同等待遇。
五、異地就醫(yī)與跨省結(jié)算
跨省結(jié)算病種 目前江西支持5種門(mén)特病跨省直接結(jié)算：糖尿病、高血壓、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異。
辦理流程 參保人需先在參保地完成門(mén)特資格認(rèn)定，然后通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP備案，查詢就醫(yī)地開(kāi)通門(mén)特結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，持醫(yī)保電子憑證或社?？ň歪t(yī)，主動(dòng)告知門(mén)特資格。
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn) 跨省門(mén)特費(fèi)用按參保地政策報(bào)銷(xiāo)，就醫(yī)地按目錄范圍結(jié)算，執(zhí)行“參保地待遇、就醫(yī)地目錄”原則。
2025年江西撫州門(mén)特使用政策體系完善，覆蓋病種廣泛，待遇標(biāo)準(zhǔn)合理，流程便捷高效，既保障了本地參保人的門(mén)診醫(yī)療需求，又通過(guò)異地結(jié)算機(jī)制提升了流動(dòng)人群的就醫(yī)獲得感，切實(shí)減輕了慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和可及性。
