茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可辦理門特。
門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。茂名市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人均有機(jī)會(huì)申請(qǐng)門特待遇，包括職工醫(yī)保參保人員與居民醫(yī)保參保人員。
（一）參保人員范圍
- 職工醫(yī)保參保人員：涵蓋用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工。其中，用人單位及其職工需依法參加職工醫(yī)保；靈活就業(yè)人員可按規(guī)定參保；領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參保。
- 居民醫(yī)保參保人員：包含我市戶籍居民、居住證持有人、在我市居住且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民、不具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的在校學(xué)生等職工醫(yī)保覆蓋范圍以外或按規(guī)定享有其他保障以外的我市城鄉(xiāng)居民。但正在服兵役的人員、正在服刑期間的人員以及按規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員不納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍，也就無法辦理門特。
（二）門特病種范圍
茂名市門特病種范圍全市統(tǒng)一，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的門特病種各有不同數(shù)量。
| 醫(yī)保類型 | 門特病種數(shù)量 | 部分病種示例 |
|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 62 種 | 慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）等 |
| 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 63 種 | 除包含職工醫(yī)保中的多數(shù)病種外，還涵蓋如兒童先天性心臟病等部分特有病種 |
例如慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、糖尿病等常見慢性病，在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門特病種中均有涵蓋 ，方便對(duì)應(yīng)參保人群申請(qǐng)門特待遇，以減輕門診治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
若參保人員同時(shí)患兩個(gè)或兩個(gè)以上門特且均在待遇有效期內(nèi)，計(jì)算方式如下：
| 醫(yī)保類型 | 計(jì)算方式 |
|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 取年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)較高的病種確定其年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)并增加 1200 元 / 年（白內(nèi)障（門診手術(shù)）、泌尿系結(jié)石（門診體外碎石）以及不設(shè)年度最高支付限額的門特病種除外） |
| 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 取年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)較高的病種確定其年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)并增加 2400 元 / 年（白內(nèi)障（門診手術(shù)）、泌尿系結(jié)石（門診體外碎石）以及不設(shè)年度最高支付限額的門特病種除外） |
（三）特殊規(guī)定
對(duì)于精神分裂癥門特患者有特別規(guī)定。經(jīng)選定具備相應(yīng)門特診斷和治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定為精神分裂癥門特患者的參保人員，且符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定需使用帕利哌酮注射劑等第二代長效針劑治療產(chǎn)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入門特保障范圍。當(dāng)精神分裂癥門特參保患者因病情需要使用長效針劑治療而門特年度最高支付限額不足時(shí)：
| 醫(yī)保類型 | 調(diào)整后的年度最高支付限額 | 是否納入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算 |
|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 可提高至 15000 元 | 是 |
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 可提高至 20000 元 | 是 |
符合茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，在患有規(guī)定的門特病種時(shí)，可依規(guī)申請(qǐng)辦理門特，享受相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)壓力。參保人要留意自身醫(yī)保類型對(duì)應(yīng)的病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)及特殊規(guī)定等，以便更好地利用門特政策。
