所有參加山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，只要其確診的疾病在全省統(tǒng)一的門(mén)特病病種范圍內(nèi)，且病情程度達(dá)到規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，均可在陽(yáng)泉市申請(qǐng)辦理。
在2025年，于山西陽(yáng)泉市申請(qǐng)辦理門(mén)診慢特病（門(mén)特?。┑馁Y格，核心在于參保狀態(tài)和疾病類(lèi)型。申請(qǐng)人必須是參加了山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效參保人員，這涵蓋了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大群體 . 關(guān)鍵條件是，其所患疾病必須屬于山西省統(tǒng)一規(guī)定的門(mén)診慢特病病種目錄，并且經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷，其病情的嚴(yán)重程度達(dá)到了全省統(tǒng)一設(shè)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)需要長(zhǎng)期在門(mén)診進(jìn)行治療 . 從2025年1月1日起，山西省已對(duì)全省的門(mén)診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，陽(yáng)泉市也同步執(zhí)行這一政策 .
一、 參保人員類(lèi)型
在陽(yáng)泉市，能夠申請(qǐng)門(mén)特病的人員首先必須是山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。這一資格不區(qū)分戶籍，但嚴(yán)格區(qū)分參保類(lèi)型。
職工醫(yī)保參保人員 指在陽(yáng)泉市參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類(lèi)用人單位職工、靈活就業(yè)人員等。這部分人群的門(mén)特病申請(qǐng)、認(rèn)定和待遇管理，均按照山西省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行 .
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 指在陽(yáng)泉市參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，包括城鎮(zhèn)非就業(yè)居民、農(nóng)村居民、在校學(xué)生等。他們同樣可以申請(qǐng)，執(zhí)行與職工醫(yī)保統(tǒng)一的病種范圍和標(biāo)準(zhǔn) .
參保狀態(tài)要求 申請(qǐng)人必須在申請(qǐng)時(shí)處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)或未參保的人員不具備申請(qǐng)資格。
以下表格對(duì)比了陽(yáng)泉市兩類(lèi)主要參保人員辦理門(mén)特病的共性與要求：
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保參保人員 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 |
|---|---|---|
參保身份 | 企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工，靈活就業(yè)人員等 | 城鎮(zhèn)非就業(yè)居民、農(nóng)村居民、學(xué)生、兒童等 |
是否可申請(qǐng)門(mén)特病 | 是 | 是 |
執(zhí)行的病種范圍 | 全省統(tǒng)一的46種 門(mén)診慢特病 | 全省統(tǒng)一的46種 門(mén)診慢特病 |
執(zhí)行的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) | 全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) | 全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) |
申請(qǐng)基本條件 | 確診且病情達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，需長(zhǎng)期門(mén)診治療 | 確診且病情達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，需長(zhǎng)期門(mén)診治療 |
二、 疾病病種范圍
申請(qǐng)資格的另一核心是所患疾病必須在官方公布的目錄內(nèi)。
全省統(tǒng)一的病種目錄 自2025年起，山西省將門(mén)診慢特病病種統(tǒng)一規(guī)范為46種，陽(yáng)泉市嚴(yán)格執(zhí)行此目錄 . 此前有信息提及45種，但最新政策已明確為46種 . 這確保了全省范圍內(nèi)病種認(rèn)定的公平性。
病種分類(lèi) 這46種疾病通常分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病兩大類(lèi)。前者如惡性腫瘤的門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病等，治療費(fèi)用高昂；后者如糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓等，需要長(zhǎng)期服藥控制 .
準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn) 每一種門(mén)特病都有詳細(xì)的醫(yī)學(xué)診斷和病情程度標(biāo)準(zhǔn)。例如，申請(qǐng)糖尿病門(mén)特病，通常要求有明確的糖尿病診斷，并且合并有心、腦、腎、眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，單純血糖升高未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者不能辦理。這些標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，由臨床專(zhuān)家論證制定 .
三、 申請(qǐng)與認(rèn)定流程
滿足上述條件的人員，需通過(guò)特定流程完成認(rèn)定。
診斷與申請(qǐng) 參保人員需前往陽(yáng)泉市指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)科門(mén)診診斷。符合條件的，由接診醫(yī)生開(kāi)具門(mén)特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表 .
提交材料 申請(qǐng)人需攜帶醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、有效身份證件、近期相關(guān)病歷資料（如住院病歷、檢查報(bào)告等）到指定地點(diǎn)提交申請(qǐng) .
審核認(rèn)定 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將組織專(zhuān)家對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，判斷是否符合門(mén)特病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。審核通過(guò)后，即可享受相應(yīng)的門(mén)特病醫(yī)保待遇。
在2025年的山西陽(yáng)泉，能否辦理門(mén)特病，關(guān)鍵取決于兩個(gè)硬性條件：一是申請(qǐng)人必須是參加了山西省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有效參保人員；二是其所患疾病必須屬于全省統(tǒng)一規(guī)定的46種門(mén)診慢特病之一，且經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)評(píng)估，病情程度達(dá)到了官方設(shè)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，確需長(zhǎng)期門(mén)診治療。滿足這兩點(diǎn)的陽(yáng)泉市參保人，均可按規(guī)定流程申請(qǐng)，以減輕特定慢性病和重特大疾病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
