65種

自2025年6月1日起，四川阿壩全面實施調整后的門診特殊病種政策，將保障病種統(tǒng)一擴大至65種，旨在將對健康損害大、醫(yī)療費用高的疾病納入保障范圍，減輕患者長期門診治療的經(jīng)濟負擔。參保人員需先完成資格認定，之后在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，可直接聯(lián)網(wǎng)結算，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險、大病保險等多重待遇，實現(xiàn)“一站式”報銷。

一、 病種范圍與認定標準

1. 病種數(shù)量與分類 2025年，阿壩州的門診慢特病病種已由過去的職工38種、居民41種統(tǒng)一調整并擴大至65種 。這65種病種細分為慢性病（48個亞類）和特殊病（40個亞類）兩大類，覆蓋了如惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、血友病、包蟲病等治療周期長、費用高的疾病 。

2. 認定依據(jù)與申請材料 病種的認定依據(jù)和標準統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認定依據(jù)》執(zhí)行 。參保人員申請認定時，需向參保地指定的認定機構（通常為符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構）提交必要的醫(yī)學資料，包括病歷、檢查報告、病情診斷證明書等 。

3. 病種與認定標準對比表

   項目	調整前 (2025年6月1日前)	調整后 (2025年6月1日起)	說明
   職工醫(yī)保病種數(shù)量	38種	65種	統(tǒng)一標準，病種大幅增加
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種數(shù)量	41種	65種	統(tǒng)一標準，病種大幅增加
   特殊病種	未明確	29種 (細分為40個亞類)	明確分類，管理更精細
   認定依據(jù)	可能存在地方差異	全省統(tǒng)一標準	標準化，利于異地就醫(yī)
   新增重點病種	-	包蟲病等	聚焦地方高發(fā)重大疾病

二、 就醫(yī)與結算流程

1. 定點就醫(yī) 獲得認定的參保人員，可在阿壩州內(nèi)指定的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行相關疾病的門診治療和購藥。政策也擴大了門診特殊疾病的異地認定機構范圍，為異地居住或就醫(yī)的參保人提供便利 。

2. 直接結算 在完成特殊病種認定并備案后，患者在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，可憑社會保障卡、身份證或醫(yī)保電子憑證直接聯(lián)網(wǎng)結算 。這意味著患者只需支付個人應承擔的部分，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點機構直接結算，無需患者先行墊付全部費用再回參保地報銷。

3. 異地就醫(yī) 對于需要在阿壩州以外地區(qū)就醫(yī)的參保人員，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù) 。備案成功后，同樣可以持醫(yī)保電子憑證等有效證件，在異地的定點醫(yī)療機構直接結算門診特殊病的醫(yī)療費用 。阿壩州正不斷優(yōu)化異地就醫(yī)服務，暢通備案渠道。

三、 醫(yī)療費用報銷與保障待遇

1. 基本醫(yī)療保險報銷 認定后的門診特殊病種治療費用，不再計入普通門診統(tǒng)籌額度，而是按照專門的門診慢特病報銷政策執(zhí)行。具體的起付線、報銷比例和年度最高支付限額，需參照阿壩州最新的醫(yī)保待遇規(guī)定。

2. 大病保險銜接 政策明確將門診特殊疾病的醫(yī)療費用納入大病保險的保障范圍 。這意味著，患者在一個結算年度內(nèi)發(fā)生的門診特殊病費用和住院費用將合并計算，共同用于抵扣大病保險的起付標準，達到起付線后，可按比例進入大病保險報銷，進一步減輕高額醫(yī)療費用負擔 。

1. 報銷流程與待遇對比表

   費用類別	是否納入大病保險	起付線計算方式	結算方式	備注
   普通門診費用	否	單獨計算	直接結算	有年度限額
   門診特殊病費用	是	與住院費用合并計算	直接結算	按慢特病政策報銷
   住院費用	是	與門診特殊病費用合并計算	直接結算	按住院政策報銷
   高值藥品自付費用	是	與住院費用合并計算	需按規(guī)定流程	指高值及單行支付藥品

2025年四川阿壩的門診特殊病種政策通過擴大病種范圍、統(tǒng)一認定標準、優(yōu)化結算流程和強化與大病保險的銜接，構建了更為完善和便捷的門診保障體系。參保人員應關注政策實施時間，及時辦理資格認定，并了解在定點機構和異地的就醫(yī)結算規(guī)則，以充分享受醫(yī)保帶來的健康保障。