不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%（乙類藥自付10%后計(jì)算），最多可選3種病種 。
2025年在黑龍江七臺(tái)河市成功辦理了門診慢特病后，患者可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)疾病的門診治療，并按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。患者需持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)將自動(dòng)按政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷，個(gè)人僅需支付自付部分。對(duì)于符合跨省異地就醫(yī)條件的，經(jīng)備案后可在開通了相關(guān)病種直接結(jié)算服務(wù)的異地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算 。
（一）認(rèn)定與辦理流程
申請(qǐng)與認(rèn)定：參保人員需先進(jìn)行門診慢特病資格認(rèn)定。通常需要向指定的鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，并提供符合要求的診斷證明、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)材料，經(jīng)專家鑒定符合相應(yīng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，方可獲得資格 。
線上申報(bào)：為方便群眾，黑龍江省已推行門診慢性病線上申報(bào)流程，七臺(tái)河市參保人員可通過官方指定的線上渠道提交申請(qǐng)材料，實(shí)現(xiàn)便捷辦理 。
資格查詢：認(rèn)定通過后，參保人可通過“國(guó)家醫(yī)療保障局公共服務(wù)”平臺(tái)或相關(guān)官方渠道查詢自己的門診慢特病病種資格和認(rèn)定信息 。
（二）待遇享受與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例：在七臺(tái)河市，門診慢特病的報(bào)銷比例為70% 。對(duì)于乙類藥品，需先由個(gè)人自付10%的費(fèi)用，剩余部分再納入報(bào)銷計(jì)算范圍 。
起付線與支付限額：門診慢特病不設(shè)置起付線，參保人員發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用可直接按比例報(bào)銷。待遇享受有年度支付限額，具體額度根據(jù)病種而定。
病種選擇與限額調(diào)整：參保人員最多可以選擇3個(gè)病種進(jìn)行申報(bào)。每增加一個(gè)病種，其年度報(bào)銷限額會(huì)相應(yīng)增加300元 。
下表對(duì)比了不同情況下的門診慢特病待遇差異：
對(duì)比項(xiàng) | 單病種 | 每增加一個(gè)病種 |
|---|---|---|
最高可選病種數(shù)量 | 1種 | 最多3種 |
年度報(bào)銷限額 | 基礎(chǔ)限額 | 在基礎(chǔ)限額上增加300元 |
乙類藥品自付比例 | 10% | 10% |
起付線 | 不設(shè) | 不設(shè) |
（三）就醫(yī)與結(jié)算管理
定點(diǎn)就醫(yī)：患者需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診慢特病的治療才能享受報(bào)銷。選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)院是享受待遇的前提。
異地結(jié)算：對(duì)于需要跨省異地就醫(yī)的患者，七臺(tái)河市已開通部分門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算服務(wù) ?；颊咝柘绒k理異地就醫(yī)備案，并確認(rèn)就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)院已開通所需病種的直接結(jié)算服務(wù) 。
- 結(jié)算方式：在支持直接結(jié)算的醫(yī)院，患者只需持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)即可自動(dòng)完成醫(yī)保報(bào)銷，無(wú)需個(gè)人墊付全部費(fèi)用后再回參保地報(bào)銷 。
下表列出了就醫(yī)結(jié)算的關(guān)鍵信息查詢方式：
需查詢信息 | 查詢方式 | 信息來(lái)源 |
|---|---|---|
門診慢特病開通的異地定點(diǎn)醫(yī)院 | 通過官方渠道進(jìn)行“門診慢特病開通情況查詢” | 七臺(tái)河市醫(yī)療保險(xiǎn)辦事指南 |
省內(nèi)及跨省門診慢特病結(jié)算開通情況 | 查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病結(jié)算開通情況及支持病種 | 七臺(tái)河市異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳手冊(cè) |
個(gè)人門診慢特病病種資格 | 向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過官方平臺(tái)查詢 | 門診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策及流程告知書 |
成功辦理門診慢特病是享受醫(yī)保特殊待遇的第一步，后續(xù)的規(guī)范就醫(yī)和便捷結(jié)算是政策紅利落到實(shí)處的關(guān)鍵。參保人員應(yīng)充分了解自身權(quán)益，利用好線上申報(bào)、異地結(jié)算等便民服務(wù)，確保在需要時(shí)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地獲得醫(yī)療保障支持，有效減輕長(zhǎng)期慢性病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。