47種慢性疾病
2025年山西呂梁市特殊門(mén)診（也稱(chēng)門(mén)診慢性病）覆蓋范圍包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等47種疾病，具體病種分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類(lèi)，部分病種報(bào)銷(xiāo)比例和限額存在差異。
（一）職工醫(yī)保特殊門(mén)診病種
- 惡性腫瘤（含白血病）：包括放療、化療、靶向治療等，年度報(bào)銷(xiāo)限額15萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例85%。
- 糖尿病：需滿(mǎn)足空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，年度限額5000元，報(bào)銷(xiāo)比例80%。
- 高血壓（Ⅲ期及以上）：需提供心、腦、腎等靶器官損害證明，年度限額4000元，報(bào)銷(xiāo)比例75%。
表：職工醫(yī)保部分病種報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 病種 | 診斷標(biāo)準(zhǔn) | 年度限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理學(xué)報(bào)告+影像學(xué)確認(rèn) | 150,000 | 85% |
| 糖尿病 | 血糖檢測(cè)+并發(fā)癥證明 | 5,000 | 80% |
| 高血壓（Ⅲ期） | 血壓持續(xù)≥180/110mmHg+靶器官損害 | 4,000 | 75% |
（二）居民醫(yī)保特殊門(mén)診病種
- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）：需規(guī)律透析治療，年度限額10萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例70%。
- 肝硬化失代償期：需提供肝功能檢查+影像學(xué)證據(jù)，年度限額8000元，報(bào)銷(xiāo)比例65%。
- 精神分裂癥：需專(zhuān)科醫(yī)院確診且病程≥1年，年度限額3000元，報(bào)銷(xiāo)比例60%。
表：居民醫(yī)保部分病種報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 病種 | 診斷標(biāo)準(zhǔn) | 年度限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 肌酐清除率＜15ml/min+透析記錄 | 100,000 | 70% |
| 肝硬化失代償期 | Child-Pugh C級(jí)+腹水/消化道出血 | 8,000 | 65% |
| 精神分裂癥 | ICD-10診斷+持續(xù)用藥記錄 | 3,000 | 60% |
（三）申請(qǐng)流程與材料
- 所需材料：身份證、醫(yī)?？?、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明（近3個(gè)月內(nèi)）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理、影像、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)）。
- 辦理地點(diǎn)：呂梁市醫(yī)保局或各區(qū)縣政務(wù)服務(wù)中心，部分病種可通過(guò)線上平臺(tái)提交申請(qǐng)。
- 審核周期：15個(gè)工作日，通過(guò)后次月生效，有效期1-3年（根據(jù)病種動(dòng)態(tài)評(píng)估）。
2025年山西呂梁市特殊門(mén)診政策通過(guò)分級(jí)分類(lèi)管理，覆蓋常見(jiàn)慢性病、重大疾病及精神類(lèi)疾病，顯著減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)，建議符合條件的參保人員及時(shí)提交申請(qǐng)并關(guān)注年度復(fù)審要求。