2025年1月1日
河南省焦作市自2025年1月1日起全面實(shí)施全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病保障政策，通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化認(rèn)定流程等措施，切實(shí)減輕慢性病和特殊病種患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
一、政策背景
此次調(diào)整是響應(yīng)省級(jí)醫(yī)保改革要求，旨在統(tǒng)一全省門(mén)診慢特病管理標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)療保障水平。政策覆蓋范圍從原有三類56種調(diào)整為兩類64種病種，其中Ⅰ類63種為全省統(tǒng)一納入，Ⅱ類1種為焦作市根據(jù)基金承受能力保留的原病種 。
二、病種范圍與調(diào)整
1. 病種分類與數(shù)量
| 類別 | 病種數(shù)量 | 說(shuō)明 |
|---|---|---|
| Ⅰ類 | 63種 | 全省統(tǒng)一納入，包括糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等常見(jiàn)及罕見(jiàn)病。 |
| Ⅱ類 | 1種 | 焦作市保留原納入病種，具體為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 |
2. 新增與調(diào)整病種
- 新增病種：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等5種實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算 。
- 細(xì)分病種：糖尿病、尿毒癥透析等病種進(jìn)一步細(xì)分，提供針對(duì)性醫(yī)療服務(wù) 。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與比例
1. 報(bào)銷比例提升
| 參保類型 | 病種類型 | 原報(bào)銷比例 | 新報(bào)銷比例 | 調(diào)整亮點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 普通病種 | 80% | 85% | 多數(shù)病種提升5%-10% |
| 10種高費(fèi)用病種* | 80% | 90% | 重點(diǎn)減輕重病患者負(fù)擔(dān) | |
| 居民醫(yī)保 | 普通病種 | 70% | 70% | 維持不變 |
| 10種高費(fèi)用病種* | 70% | 80% | 顯著提升報(bào)銷力度 |
注：10種高費(fèi)用病種包括血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療等 。
2. 支付限額調(diào)整
- 多病種疊加：參保人員最多可申報(bào)兩種病種，年度支付限額為最高病種限額+500元 。
- 部分病種限額提高：如血液透析年度限額從6萬(wàn)元提升至8萬(wàn)元 。
四、認(rèn)定流程優(yōu)化
1. 申報(bào)方式
- 線上：通過(guò)“河南醫(yī)?！毙〕绦蛱峤毁Y料，4-8個(gè)工作日完成認(rèn)定 。
- 線下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如焦作市第一人民醫(yī)院）現(xiàn)場(chǎng)辦理 。
2. 特殊病種綠色通道
10種高費(fèi)用病種：需在中醫(yī)院或縣人民醫(yī)院認(rèn)定，其他病種可在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理 。
五、注意事項(xiàng)
1. 跨省結(jié)算范圍
5種直接結(jié)算病種：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，其他病種需回參保地手工報(bào)銷 。
2. 復(fù)審與變更
2025年前已認(rèn)定病種：直接對(duì)應(yīng)新政策待遇，2025年6月底前需刪減多余病種 。
3. 異地就醫(yī)備案
需提前備案，備案成功后可在就醫(yī)地直接結(jié)算 。
2025年焦作市門(mén)診慢特病政策調(diào)整以“擴(kuò)大覆蓋、提標(biāo)擴(kuò)圍”為核心，通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程，為慢性病患者提供更便捷、更高水平的醫(yī)療保障。參保人員需及時(shí)關(guān)注政策變化，合理規(guī)劃病種申報(bào)與就醫(yī)安排，最大化享受政策紅利。