參保人員需為海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、所患疾病屬于海南省規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種范圍，并提交完整病歷及診斷證明材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定通過后方可享受待遇。
在2025年，海南萬寧居民申請(qǐng)門診特病（即門診慢性特殊疾?。┬铦M足以下基本條件：申請(qǐng)人必須是海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民；所患疾病必須屬于海南省醫(yī)保部門公布的門診慢性特殊疾病病種目錄，涵蓋一類和二類共計(jì)數(shù)十種重特大、慢性及罕見疾?。坏谌?，申請(qǐng)人需向具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，附上完整病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等材料，由醫(yī)院專家小組審核認(rèn)定。認(rèn)定通過后，申請(qǐng)人即可按規(guī)定享受醫(yī)保門診特病待遇。異地居住人員也可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。家庭醫(yī)生簽約可提高報(bào)銷比例，中斷治療超一年需重新認(rèn)定。
一、申請(qǐng)條件
參保身份
申請(qǐng)人必須為海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效參保人，涵蓋城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民。未參?；騾⒈顟B(tài)異常者無法申請(qǐng)。疾病范圍
所患疾病必須屬于海南省公布的門診慢性特殊疾病病種目錄，分為一類和二類病種。一類病種多為常見慢性病，如高血壓、糖尿病、腦血管意外后遺癥等；二類病種為重特大疾病及罕見病，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等。具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見下表。
病種類別 | 代表病種 | 待遇標(biāo)準(zhǔn)（從業(yè)人員/城鄉(xiāng)居民） | 享受期限 |
|---|---|---|---|
一類病種 | 高血壓 | 500元/月 / 400元/月 | 長(zhǎng)期 |
一類病種 | 糖尿病 | 500元/月 / 400元/月 | 長(zhǎng)期 |
一類病種 | 腦血管意外后遺癥 | 500元/月 / 400元/月 | 長(zhǎng)期 |
一類病種 | 肝硬化 | 700元/月 / 600元/月 | 長(zhǎng)期 |
二類病種 | 惡性腫瘤 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
二類病種 | 慢性腎功能衰竭 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
二類病種 | 器官移植術(shù)后 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
- 材料要求
申請(qǐng)人需填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并附本人病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等，所有材料需加蓋醫(yī)院印章。部分病種如惡性腫瘤還需提供放化療方案。
二、申請(qǐng)流程
提交申請(qǐng)
申請(qǐng)人需前往具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料。省內(nèi)就醫(yī)人員直接向醫(yī)院申請(qǐng)，異地居住人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。專家審核
醫(yī)院成立門診慢性特殊疾病認(rèn)定專家小組，自申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并將結(jié)果上傳至醫(yī)保信息平臺(tái)備案。待遇享受
認(rèn)定通過后，申請(qǐng)人即時(shí)享受門診特病醫(yī)保待遇。如對(duì)結(jié)果有異議，可在10個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
從業(yè)人員在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%，二級(jí)88%，三級(jí)85%；城鄉(xiāng)居民在一級(jí)及以下報(bào)銷90%，二級(jí)75%，三級(jí)65%。退休人員報(bào)銷比例90%。簽約家庭醫(yī)生可再提高5個(gè)百分點(diǎn)。起付標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，二級(jí)機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)機(jī)構(gòu)200元。部分病種如結(jié)核病、精神病及特困人員等不設(shè)起付線。支付限額
一類病種實(shí)行定額支付，二類病種不設(shè)年度支付限額，費(fèi)用按比例報(bào)銷，計(jì)入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額?；純煞N一類病種可增加定額。
參保類型 | 醫(yī)院級(jí)別 | 報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
從業(yè)人員 | 一級(jí)及以下 | 90% | 0元 |
從業(yè)人員 | 二級(jí) | 88% | 100元 |
從業(yè)人員 | 三級(jí) | 85% | 200元 |
城鄉(xiāng)居民 | 一級(jí)及以下 | 90% | 0元 |
城鄉(xiāng)居民 | 二級(jí) | 75% | 100元 |
城鄉(xiāng)居民 | 三級(jí) | 65% | 200元 |
四、特殊情形
異地就醫(yī)
已辦理異地就醫(yī)備案人員，在異地發(fā)生費(fèi)用可直接結(jié)算；未備案或備案不全，報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。中斷治療
連續(xù)中斷治療一年及以上，需重新認(rèn)定后方可繼續(xù)享受待遇。長(zhǎng)處方管理
病情穩(wěn)定者可一次開處最長(zhǎng)3個(gè)月藥量，惡性腫瘤等特殊病種最長(zhǎng)1個(gè)月。
2025年海南萬寧居民申請(qǐng)門診特病需滿足參保身份、疾病范圍和材料齊全三大核心條件，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后即可享受醫(yī)保報(bào)銷。待遇涵蓋報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額，家庭醫(yī)生簽約和異地備案等政策進(jìn)一步優(yōu)化保障水平。申請(qǐng)人應(yīng)提前備齊材料，選擇就近定點(diǎn)醫(yī)院辦理，確保及時(shí)享受門診特病待遇。
