68種門診慢特病納入保障范圍，覆蓋職工及居民醫(yī)保參保人員
2025年起，甘肅嘉峪關(guān)市執(zhí)行全省統(tǒng)一門診慢特病政策，符合條件的參保人員可享受門診治療費用報銷。政策圍繞病種認(rèn)定、參保狀態(tài)、醫(yī)療證明、申請流程四大核心條件展開，旨在為慢性病、特殊疾病患者提供長期醫(yī)療保障。

一、基礎(chǔ)條件

1. 參保狀態(tài)

   • 職工醫(yī)保或居民醫(yī)保在保人員：需連續(xù)繳費滿6個月（新參保人員從次月起享受）。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需在集中繳費期內(nèi)完成參保（新生兒出生90天內(nèi)參保可追溯待遇）。

2. 病種范圍

   • Ⅰ類病種（63種）：包括高血壓（Ⅲ級）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、惡性腫瘤門診治療、慢性腎衰竭（透析治療）等需長期門診治療的疾病。
   • Ⅱ類病種（新增5種）：2025年新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎等，覆蓋更多慢性病群體。
   • 病種對應(yīng)材料：需提供與疾病相關(guān)的病理報告、影像學(xué)檢查、實驗室指標(biāo)等醫(yī)學(xué)證明（見表1）。

二、辦理材料與流程

1. 核心材料清單

   • 身份證明：身份證、醫(yī)保卡（或電子憑證）。
   • 醫(yī)學(xué)證明：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書，需包含疾病名稱、確診時間、治療方案。
   • 輔助檢查：如血糖檢測、病理切片、影像學(xué)報告等（需醫(yī)院蓋章）。

2. 申請渠道

   • 線下辦理：醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料，5個工作日內(nèi)完成初審。
   • 線上辦理：通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”APP上傳材料，15個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。

3. 特殊情形

   • 異地就醫(yī)：已辦理異地備案的參保人員，可在就醫(yī)地直接結(jié)算（限國家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）。
   • 復(fù)審要求：部分病種（如糖尿病、高血壓）需每3年提交近期復(fù)查報告，逾期未復(fù)審將暫停待遇。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制

1. 報銷比例

   • 職工醫(yī)保：Ⅰ類病種報銷85%，Ⅱ類病種報銷75%。
   • 居民醫(yī)保：Ⅰ類病種報銷70%，Ⅱ類病種報銷60%。

2. 年度限額

   • 單一病種：職工醫(yī)保最高6萬元，居民醫(yī)保4萬元。
   • 多病種疊加：每增加1個病種，限額提高3000元（最多疊加3種）。

政策通過統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化認(rèn)定流程、提高報銷比例，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。建議符合條件的參保人員盡早通過線上線下渠道提交申請，避免因材料不全或超期影響待遇享受。